来访者预约登记表

一、基本信息

希望被称呼为

真实姓名

性别

女性

男性

其他

出生年月日

联系方式（手机）



联系方式（微信）

紧急联系人名字

与紧急联系人关系

紧急联系人电话



10.

职业

11.

现居住地

12.

民族

13.

您的宗教信仰

二、个人状况

14.

您是否曾经或正在精神心理科就诊？

如有，请注明诊断和服药的情况

曾经有

目前有

从未前往精神科就诊

15.

家中有亲属曾经或正在接受精神科治疗/服用精神类药物吗？

有

无

其他

16.

是否曾接受过任何类型的心理咨询？

如有，请注明咨询次数，和结束的原因

是

从未接受过心理咨询

17.

您以往/目前是否有重大手术或身体疾病？【多选题】

以往有

目前有

均无

18.

您以往/目前在服用任何调节情绪或睡眠的药物吗？【多选题】

以往有

目前有

均无

19.

近一年来您是否经历了重大负性生活事件（如失恋、重要他人过世、重大挫折、本人或重要他人急患重病、生活环境明显变化、以及其他任何对您带来明显冲击的事件）？

20.

您是否曾经或目前存在以下情况？【多选题】

21.

您目前的压力水平如何？

完全没有压力

压力大到难以忍受

23.

这个问题从什么时候开始，持续多久了，为什么想要处理这个问题？

24.

以下哪些人是您平时的支持来源？【多选题】

父母

朋友

伴侣/恋人

其他

25.

你最希望从心理咨询中获得什么帮助？

三、咨询环境和时间设置

26.

在咨询时段内，是否拥有独立、私密、不受打扰的空间？

是

否

其他

27.

在咨询时段内，是否拥有稳定、流程的网络？

是

否

其他

28.

咨询方式（目前只接受网络视频咨询）

腾讯会议

飞书会议

均可

有其他需要

29.

方便接受咨询的时间段（请尽量多列一些，帮助咨询师与您的时间匹配）

咨询每次50分钟，每周固定时间进行；可注明周几的几点到几点

30.

您觉得还有什么信息希望咨询师提前了解吗？或者对咨询过程的任何担心、疑惑、好奇？如果有，可以在下方补充