成都九幼聚业分园小二班幼儿、家长信息采集及意见反馈表

       亲爱的家长朋友:您好！欢迎您的宝贝加入成都九幼聚业分园小二班这个大家庭！为了帮助我们更好地了解孩子，提供更贴心、更适宜的教育和照顾，请您协助填写以下信息。我们将对所有信息严格保密，仅用于教育教学及保育工作。感谢您的支持与配合！
第一部分：幼儿基本信息
*
幼儿姓名
*
性别
男
女
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出生日期
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家庭住址
*
是否独生子女
是
否
*
之前是否上过托班/早教
是
否
所上托班/早教机构名称
第二部分：家庭主要成员信息
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父亲姓名
*
联系电话
*
工作单位
*
母亲姓名
*
联系电话
*
工作单位
*
日常主要接送人（1）姓名
*
与幼儿关系
*
联系电话
*
日常主要接送人（2）姓名
*
与幼儿关系
*
联系电话
*
紧急联系人姓名
*
与幼儿关系
*
联系电话
第三部分：幼儿健康状况（至关重要，请如实填写）
*
幼儿有无食物过敏
有
无
如有，请详细说明过敏食物
*
幼儿有无药物过敏
有
无
如有，请详细说明过敏药物
*
幼儿有无其他过敏史（如花粉、尘螨等）
有
无
如有，请说明
*
幼儿有无特殊疾病史（如哮喘、癫痫、先天性心脏病、高热惊厥等）
有
无
如有，请详细说明疾病名称、发作情况、用药及注意事项
*
目前是否患有需长期服药或特殊护理的疾病
有
无
如有，请说明疾病名称、用药名称、剂量、服用时间及特殊护理要求
*
幼儿是否有其他需要老师特别注意的健康状况？ (如视力、听力问题，挑食严重，睡眠障碍等)
有
无
如有，请说明
第四部分：幼儿生活习惯与能力
饮食
*
幼儿自主进食能力
很好
一般
需要喂食
*
幼儿是否挑食/偏食
是
否
如是，请说明
*
幼儿喝水量
较多
一般
较少
*
幼儿是否对特定食物有偏好或排斥
是
否
如是，请说明
入厕
*
能否表达入厕需求
能清晰表达
能简单表达
不能表达/需定时提醒
*
白天是否需要尿布
不需要
需要
如需要，主要时间
*
入厕后能否自己提裤子
能
部分能
不能
午睡
*
是否有午睡习惯
有
没有
*
一般午睡时长
*
午睡时是否需要安抚物 (如玩偶、奶嘴等)
需要
不需要
如需要，请说明
*
幼儿入睡困难吗
容易
一般
困难
如困难，请说明
情绪与社交
*
分离焦虑表现 (与主要照顾者分开时)
平静接受
短暂哭闹
长时间哭闹
其他
*
主要情绪表达方式
语言
动作
表情
哭闹
其他
*
与同龄孩子相处
主动友好
被动接受
比较害羞
容易冲突
*
遇到挫折时通常
寻求帮助
自己尝试
发脾气/哭闹
退缩
活动兴趣
*
幼儿喜欢玩什么 (玩具、游戏类型等)
*
幼儿不喜欢什么活动或物品
*
幼儿喜欢的绘本/故事
*
幼儿喜欢的音乐/儿歌
*
幼儿是否喜欢运动
非常喜欢
一般
不喜欢
第五部分：家长期望与沟通
*

您最关注孩子在班级哪些方面的发展？ (可多选) 

【多选题】
生活自理能力
语言表达
同伴交往
规则意识
学习兴趣
艺术表现
身体健康
情绪管理
其他
*
您希望通过何种方式与老师沟通？(可多选)【多选题】
接送时面谈
电话/微信
家长会
其他
*

您是否有时间参与幼儿园的家长活动 (如开放日、亲子活动、家长助教等)

愿意积极参加
看时间安排
可能比较困难
*

您认为幼儿在入园初期可能遇到的最大挑战是什么

*
您希望老师如何协助
您对班级或老师还有哪些特别的期望或建议（非必填）
第六部分：其他需要说明的情况
家庭是否有特殊情况需要班级教师了解？ (如单亲、离异、二胎、近期家庭变故、主要照顾者变更等，仅用于理解幼儿情绪背景，非必填)
其他您认为需要告知老师的重要信息（非必填）
*
家长签名
*
填表时间
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