2026年住院患者跌倒/坠床防控现状横断面调查（高危患者）

本问卷主要针对科室跌倒/坠床高危患者，每个科室需要调查5名高危患者及其主管护师
第一部分 基本信息
*
1.
1. 您所在科室（ ）
第二部分 主管护士层面调查
*
2.
1.对高危患者进行跌倒/坠床预防相关宣教
是
否
*
3.
2.对患者预防跌倒/坠床宣教次数为
入院时
宣教两到三次以上
病情变化时
根据实际情况随时宣教
*
4.
3.及时对患者的宣教效果进行评价
是
否
*
5.
4.发现患者更换陪人后会再次予针对性宣教。
是
否
*
6.
5.积极参与病房安全管理，发现易致跌倒/坠床情况会立即纠正，如摇床手柄使用后
及时归位、清理床边多余物品
是
否
*
7.
6.及时处理病房不安全因素，如地面湿滑及时提醒保洁人员，灯光损坏及时通知维修等。
是
否
*
8.
7.看到患者未穿防滑拖鞋会及时提醒
是
否
*
9.
8.看到患者裤子长度不合适会及时提醒
是
否
第二部分 患者层面调查
*
10.
1.受教育程度
未受过正式教育
小学、初中
高中、大专
大学及以上
*
11.
2.有无陪人
有
无
*
12.
3.疾病史（多选）【多选题】
高血压
头晕、眩晕症
脑血管疾病（脑梗死、脑出血后遗症、TIA）
心血管疾病（心律失常、心衰、体位性低血压）
晕厥史
周围血管疾病
糖尿病
骨关节疾病（骨质疏松、腰椎病变等）
颅脑外伤
认知障碍（痴呆、谵妄）
眼部疾病（白内障、视力下降、视野缺损）
帕金森病/综合征
癫痫
周围神经病变
营养不良、低蛋白、电解质紊乱
其他
*
13.
4.服用药物（多选）【多选题】
利尿药
降糖药物
镇静、镇痛、催眠药物
抗精神病药物
抗抑郁药
抗癫痫药物
抗过敏药物
抗帕金森药物
抗心绞痛
抗心律失常药物
缓泻剂
肌松剂
部分抗感染药物
抗凝药物
*
14.
5.自理能力
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
15.
患者整体机能状态评估（FRAIL量表 ）
是否
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏？
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏？
无辅助、不休息可独立爬1层楼梯是否困难？
无辅助、不休息可独立爬1层楼梯是否困难？
无辅助可独立行走100米是否困难？
无辅助可独立行走100米是否困难？
合并5种及以上慢性疾病？
合并5种及以上慢性疾病？
近1年内体重非刻意下降≥5%？
近1年内体重非刻意下降≥5%？
*
16.
7.是否发生过跌倒/坠床
是
否
*
17.
8.跌倒/坠床都会带来哪些危害【多选题】
皮肤擦伤
关节扭伤
骨折
脑出血
死亡
其他
*
18.
9.您认为您目前的身体状况发生跌倒/坠床的可能性大吗?
非常大
大
不是很大
不会发生
*
19.
10.您认为自己需要陪人吗?
非常需要
需要
偶尔需要
不需要
*
20.
11.您下床活动、如厕、洗澡、锻炼时您的陪人会一直陪人你吗?
会
有时会
根据陪人时间
不会
*
21.
12.您如厕时您的陪人会陪同您至?
看着我去
厕所门口
全程陪同
有时陪同
*
22.
13.护士对您进行跌倒/坠床预防相关宣教时机有哪些?（多选）【多选题】
未宣教
入院时
病情变化时
根据实际情况随时宣教
更换陪人时
*
23.
14.您知道衣裤过长容易导致跌倒发生吗?
知道
不知道
*
24.
15.您知道鞋子不合适或者穿拖鞋容易导致跌倒发生吗?
知道
不知道
*
25.
16.您知道突然体位改变（突然站起或坐起）容易导致跌倒/坠床发生?
知道
不知道
*
26.
17.您知道使用床档可以预防坠床吗?
知道
不知道
*
27.
18.您知道“起床三部曲”吗?
知道
不知道
*
28.
19.您知道轮椅使用的注意事项吗?
知道
不知道
*
29.
20.您知道床旁、下床活动的注意事项吗?
知道
不知道
*
30.
21.您下床活动时，护士会及时提醒您鞋子、裤子是否合适吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
31.
22.您会关注病房中“小心地滑、小心台阶、防止跌倒”的标识吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
32.
23.您会主动将日常生活用品摆放整齐，保证伸手可及且不会将自己绊倒?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
33.
24.您在休息时使用床档，防止坠床发生吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
34.
25.您会在日常活动中，时刻提醒自己，动作缓慢，防止跌倒/坠床吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
35.
26.当您身体出现头晕、腹泻、肢体无力等不适时，您会及时告知医护人员吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
36.
27.您会主动使用走廊扶手、轮椅、拐杖等辅助设备吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
37.
28.您夜间如厕时会使用床头灯吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
*
38.
29.您夜间如厕时会让家属陪同吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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