2025年秋季文山小学一二三年级心理健康普查问卷

尊敬的家长:
       您好!
       为掌握我校学生心理健康水平,及早发现存在的心理问题,及时给予心理援助,帮助同学们健康成长,学校决定开展2025年秋季学生心理健康普查工作。在本次普查工作中,您孩子的所有信息将会被严格保密,仅用于了解我校学生的心理特点,为更好地为学生开展心理健康教育与服务工作提供科学依据。
       愿我们共同携手,做好心理防护。谢谢您的配合!
       
       
文山小学心理健康普查工作小组
2025.09



       注:此问卷只可填写一次,请认真对待!



*
1.
学生姓名
*
2.
学生所在年级
一年级
二年级
三年级
*
3.
学生所在班级
(1)班
(2)班
(3)班
(4)班
*
4.
家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
*
5.
是否为留守儿童?(指父母长期在外地工作或其他原因导致长时间独自在家)
A. 是
B. 不是
*
6.
主要抚养人
父母
外/祖父母
其他家属
*
7.
是否为独生子女
*
8.
孩子现在的生活中是否存在家庭困难的状况?(如家庭经济困难等)
A. 是
B. 不是
*
9.
孩子在学习中是否遇到困难?(如阅读障碍、有过留级或重读经历等)
A. 是
B. 否
*
10.
孩子是否被身体方面的不适或疾病长期困扰?
A. 是,请注明 _________________ *
B. 否
*
11.
孩子曾在医院精神或心理门诊确诊过吗?(如选是,请注明具体诊断结果,如发育迟缓、注意力不集中等)
A. 是,请注明 _________________ *
B. 否
*
12.
孩子和父母的关系如何
非常融洽
比较融洽,偶尔吵架,但很快能缓和
矛盾多,关系紧张
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