老年人心理与脑健康状况调查问卷

【问卷说明】
 
您好！本问卷为学术课题调研使用。本次调查全程匿名、无对错答案、不涉及隐私泄露，所有数据仅用于课题研究分析，不作其他用途。
 
问卷题目简单易懂，填写时间约3–5分钟。恳请您根据近期真实生活状态与自身感受如实填写。您的真实回答对本次研究至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
 
【填写方法】
 
请仔细阅读每一题，将您所选选项的字母（A/B/C/D）填写在每题后面的括号内，每题只选一项。
一、基本信息
*
1.
您的年龄：（）
A.60–64岁
B.65–69岁
C.70–74岁
D.75岁及以上
55-60岁
*
2.
您目前居住方式：（）
A.与配偶、子女共同居住
B.独自居住
C.养老机构居住
*
3.
您的文化程度：（）
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中及以上
二、心理健康状况（近一个月感受）
*
4.
您是否经常感到孤单、无人陪伴？（）
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
5.
您是否容易心烦、焦虑、胡思乱想、心里不踏实？（）
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
*
6.
您对以往喜欢的娱乐、活动、事情是否还有兴趣？（）
A.兴趣依旧浓厚
B.稍有减退
C.兴趣明显下降
D.完全没有兴趣
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7.
遇到烦心事时，您是否有人可以倾诉、沟通？（）
A.随时可以找人倾诉
B.偶尔可以倾诉
C.很少有人倾诉
D.无人可以倾诉
*
8.
您参与社区活动、邻里聚会、老年活动的频率？（）
A.每周2次及以上
B.每月1–3次
C.偶尔参加
D.几乎不参加
*
9.
您对目前的整体生活状态是否满意？（）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
三、脑健康与认知状况
*
10.
近半年，您是否感觉记忆力变差、容易忘事、丢三落四？（）
A.没有变化
B.轻微下降，不影响生活
C.下降较明显，偶尔影响生活
D.下降严重，经常影响生活
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11.
您在简单思考、算账、理解新事物时，是否感觉吃力？（）
A.完全不吃力
B.偶尔吃力
C.经常吃力
D.非常吃力
*
12.
您平时是否坚持看书、写字、下棋、打牌等脑力活动？（）
A.经常坚持
B.偶尔进行
C.很少进行
D.从不进行
*
13.
您是否担心自己大脑反应变慢、记忆力衰退、头脑变糊涂？（）
A.完全不担心
B.稍有担心
C.比较担心
D.非常担心
四、健康干预需求情况
*
14.
您最近有什么烦恼？
*
15.
您年轻的时候有什么遗憾吗？
*
16.
您觉得生活中最幸福的事
*
17.
您最自豪的一件事
*
18.
您最想对子女说的一句话
*
19.
您有想过后悔生孩子吗？
问卷结束
 
再次感谢您的耐心填写与真诚配合！
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