健康状况自评问卷

您好！这是一份健康状况自评问卷，旨在了解您的身体和心理状况。请根据您的实际情况如实作答，您的回答将被严格保密。感谢您的参与！
*
1.
您是否出现过头痛的现象
从未出现过
几年一次
一年几次
偶尔（每月1-2次）
经常（每周1-2次及以上）
*
2.
您是否出现过头晕的现象
从未出现过
偶尔出现
经常出现
*
3.
您的记忆力状况如何
很好，能清晰记住大部分事情
较好，一般事情能记住
一般，有时会忘记一些事情
较差，经常忘记重要的事情
很差，严重健忘、头脑不清
*
4.
您是否存在注意力不集中的情况
从不
偶尔
经常
总是
*
5.
您是否有高、低血压或血脂异常（包括待查）
无
有高血压
有低血压
有血脂异常
待查
*
6.
您的睡眠状况如何（是否有失眠、睡不安宁等睡眠障碍）
睡眠很好，入睡快且睡眠质量高
偶有失眠或睡不安宁
经常失眠或睡不安宁
长期受失眠或睡不安宁困扰
*
7.
是否经常感觉到睡不饱（早上起来赖床）？
从没有
偶尔
经常
长期
*
8.
您是否喜吃咸食
不喜欢
一般
比较喜欢
非常喜欢
*
9.
您是否有胸口烦闷的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
10.
您是否有舌头肿胀发炎或舌苔厚的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
11.
您的牙齿是否有松动易脱落的情况
无
轻微松动
明显松动，有脱落风险
已有牙齿脱落
*
12.
您刷牙时是否容易流血
从不
偶尔
经常
*
13.
您是否有身体局部麻木的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
14.
您是否有肌肉酸痛的情况
从未有过
偶尔运动后有
经常无明显原因出现
*
15.
您是否有肩膀僵硬疼痛的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
16.
您是否有脊椎僵硬疼痛的情况
从未有过
偶尔有
经常有
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17.
您是否有关节痛或关节变形的情况
无
有关节痛但无变形
有关节痛且有变形
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18.
您是否有骨质疏松或易骨折的情况
无
有骨质疏松
曾有骨折经历（非外伤导致）
*
19.
您是否容易抽筋
从不
偶尔
经常
*
20.
您是否有易怒或心情郁闷的情况
从不
偶尔
经常
总是
*
21.
您是否有眼睛酸胀痛的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
22.
您是否有眼疲劳或眼痒的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
23.
您是否有眼怕光或眼跳的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
24.
您是否有眼干或易流泪的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
25.
您是否有眼屎多、眼睛迷糊或飞蚊症的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
26.
您是否有眼睛红血丝或黑眼圈的情况
无
偶尔有
经常有
*
27.
您是否有脂肪肝或酒精肝
无
有脂肪肝
有酒精肝
两者都有
*
28.
您是否有灰指甲（手脚）或倒刺的情况
无
有灰指甲
有倒刺
两者都有
*
29.
您是否有白内障或眼袋的情况
无
有白内障
有眼袋
两者都有
*
30.
您是否有高、低血糖或待查的情况
无
有高血糖
有低血糖
待查
*
31.
您是否喜吃甜食
不喜欢
一般
比较喜欢
非常喜欢
*
32.
您是否有体乏、倦怠的情况
从不
偶尔
经常
总是
*
33.
您的体重是否有不正常的增减
无明显变化
近期体重明显增加
近期体重明显下降
34.
您认为自己的体型属于肥胖或太瘦吗？身高多少厘米，体重多少公斤*
*
35.
您是否有身体异味（如汗味、体味异常等）
无
轻微
明显
*
36.
您是否有口干舌燥的情况
从不
偶尔
经常
*
37.
您是否有手脚冰凉的情况
从不
偶尔
经常
*
38.
您是否有富贵手、手脚脱皮的情况
无
有富贵手
有手脚脱皮
两者都有
*
39.
您是否有香港脚、脚垫或脚后跟疼的情况
无
有香港脚
有脚垫
有脚后跟疼
有其中两项或以上
*
40.
您是否有潮热、潮红或畏寒的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
41.
您是否有易出汗或不出汗的异常情况
无异常
特别容易出汗
很少出汗或不出汗
*
42.
您的皮肤是否过干或过油
正常
过干
过油
*
43.
您的皮肤是否易长异物（如痘痘、囊肿、疣等）
不易长
偶尔长
经常长
*
44.
您的皮肤是否粗糙、暗淡
否
有一点
比较严重
*
45.
您的皮肤是否易过敏起疹
不易过敏
偶尔过敏
经常过敏
*
46.
您的皮肤是否易发痒
从不
偶尔
经常
*
47.
您是否易咳、有咽喉炎或气管炎
无
易咳
有咽喉炎
有气管炎
有其中两项或以上
*
48.
您是否易打喷嚏
很少
偶尔
经常
*
49.
您是否经常流鼻水或有鼻炎
无
经常流鼻水
有鼻炎
两者都有
*
50.
您是否有鼻塞、呼吸不畅或打鼾的情况
无
有鼻塞
呼吸不畅
打鼾
有其中两项或以上
*
51.
您是否有反复咳嗽的情况
无
偶尔有
经常有且问题严重
*
52.
您是否有气喘的情况
无
偶尔有
经常有
*
53.
您是否有脂肪瘤
无
有且数量少
有且数量较多
*
54.
您是否有消化不良或肠胃不适的情况（比如吃某些食物时）
无
偶尔有
经常有
*
55.
您的食量是否有突然增减的情况
无
食量突然增加
食量突然减少
*
56.
您是否有偏食、厌食或食欲不振的情况
无
有偏食
有厌食
有食欲不振
有其中两项或以上
*
57.
您的排便是否有臭、色深、不成形或沉底的情况
无
偶尔有
经常有
*
58.
您是否常腹泻或曾用减肥药、泻药
无
常腹泻
曾用减肥药或泻药
两者都有
*
59.
您是否喜吃辛辣食物
不喜欢
一般
比较喜欢
非常喜欢
*
60.
您是否易排气、胀气
从不
偶尔
经常
*
61.
您是否易打嗝、呕吐
从不
偶尔打嗝
经常打嗝
有呕吐情况
*
62.
您是否有口腔异味或口苦的情况
无
有口腔异味
有口苦
两者都有
*
63.
您是否有口腔发炎的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
64.
您的手足是否易潮
否
手部易潮
足部易潮
手足都易潮
*
65.
您是否有痔疮（肠道静脉曲张）
无
有，症状轻微
有，症状明显
*
66.
您是否有胃炎或肠炎
无
有胃炎
有肠炎
两者都有
*
67.
您是否有溃疡（口、胃、肠）
无
有口腔溃疡
有胃溃疡
有肠溃疡
有其中两项或以上
*
68.
您是否有结石（胆、肾、尿道）或待查
无
有胆结石
有肾结石
有尿道结石
待查
有其中两项或以上
*
69.
您的尿色是否深、浊或有沫
正常
偶尔异常
经常异常
*
70.
您是否有尿频、尿急或频繁起夜的情况
无
有尿频
有尿急
有频繁起夜
有其中两项或以上
*
71.
您是否有尿等待、尿不禁（尽）、前列腺炎、肥大或增生（男性）或待查
无
有尿等待
有尿不禁（尽）
有前列腺炎/肥大/增生（男性）
待查
有其中两项或以上
*
72.
您是否有尿痛或尿分叉的情况
无
有尿痛
有尿分叉
两者都有
*
73.
您是否有痛风、高尿酸或待查
无
有高尿酸
有痛风
待查
*
74.
您是否有耳鸣、耳背或耳痒的情况
无
有耳鸣
有耳背
有耳痒
有其中两项或以上
*
75.
您是否易掉头发
不易掉发
轻微掉发
明显掉发
*
76.
您是否有四肢浮肿或麻痛的情况
无
有浮肿
有麻痛
两者都有
*
77.
您是否有腰酸背痛的情况
从未有过
偶尔有
经常有
*
78.
您的手脚是否易抖
从不
偶尔
经常
*
79.
您是否容易被吓
从不
偶尔
经常
*
80.
您是否有不孕不育的情况（如适用）
不适用
有
正在检查中
*
81.
您是否有痛经的情况（女性）
不适用
无
轻微
严重
*
82.
您的月经是否不调（女性）
不适用
规律正常
偶尔不调
经常不调
*
83.
您是否有分泌物异常的情况（女性）
不适用
无
有
*
84.
您是否有其他妇科疾病（女性）
不适用
无
有
*
85.
您是否精神紧张
从不
偶尔
经常
总是
*
86.
您是否易梦或易做噩梦
很少做梦
偶尔做梦
经常做梦但非噩梦
经常做噩梦
*
87.
您是否晕车
从不
偶尔
经常
*
88.
您是否常感冒且不易痊愈
否，很少感冒且恢复快
偶尔感冒但恢复快
常感冒但恢复快
常感冒且不易痊愈
*
89.
您是否常上火发炎
从不
偶尔
经常
*
90.
您是否体温较热或淋巴结易肿大
无
体温较热
淋巴结易肿大
两者都有
*
91.
您是否易流鼻血
从不
偶尔
经常
*
92.
您的十指是否没有小月牙
都有
部分有
几乎没有
完全没有
*
93.
您认为自己的免疫力如何
很好
较好
一般
较差
很差，免疫力低下
*
94.
您是否常熬夜
从不熬夜
偶尔熬夜
经常熬夜
*
95.
您是否有大烟大酒的习惯
无吸烟饮酒习惯
有吸烟习惯
有饮酒习惯
既有吸烟又有饮酒习惯
*
96.
您是否不太运动
经常运动
偶尔运动
很少运动
几乎不运动
*
97.
您是否爱吃夜宵
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
98.
您是否做过手术
否
是
血液循环系统：1—13
运动系统：14—18
内分泌系统：19—46
呼吸系统：47—53
消化系统：54—68
泌尿生殖系统：69—84
神经系统：85—86
免疫系统：87—93
其他：94—98
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