F01_T0床边基线评估

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1.请输入研究ID示例:TIPS-2026-001
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2.本次评估时间点
A.T0术前
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3.请输入实际评估日期格式:YYYY-MM-DD
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4.请输入评估者编码示例:RN01
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5.当前West Haven分级
A.0级
B.I级
C.II级
D.III级
E.IV级
F.不详
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6.目前是否存在谵妄
A.否
B.是
C.无法判断
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7.镇静药或阿片类药物是否明显影响患者状态
A.否
B.是
C.不详
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8.患者是否识字并能识别1至25的数字
A.否
B.是
C.无法判断
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9.患者佩戴眼镜后视力是否足以完成纸笔测试
A.否
B.是
C.无法判断
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10.患者是否存在明显影响作答的上肢震颤、瘫痪或运动障碍
A.否
B.是
C.无法判断
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11.本次纸笔认知测试适用性
A.可实施
B.完成但受非认知因素影响
C.无效或未完成
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12.ANT一分钟动物命名有效动物数填写0至60的整数
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13.ANT重复词数填写0至60的整数
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14.ANT错误词数填写0至60的整数
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15.NCT-A完成时间（秒）仅在纸笔认知测试可实施时填写，范围1至300秒
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16.NCT-A错误次数填写连错后被纠正的次数
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17.DST九十秒内正确填写的符号数仅在纸笔认知测试可实施时填写，范围0至150
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18.DST错误数填写0至150的整数
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19.NCT-A与DST结果有效性
A.有效
B.完成但受视力、震颤或运动等非认知因素影响
C.无效
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20.是否纳入MHE主要分析
A.纳入
B.不纳入
C.待复核
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21.SARC-F肌少症风险筛查
0分1分2分
提起约5公斤重物:无困难 有一点困难 很困难或不能
提起约5公斤重物:无困难 有一点困难 很困难或不能
在房间内行走:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
在房间内行走:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
从椅子起立:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
从椅子起立:无困难 有一点困难 很困难、需帮助或不能
上约10级楼梯:无困难 有一点困难 很困难或不能
上约10级楼梯:无困难 有一点困难 很困难或不能
过去一年跌倒:0次 1至3次 4次及以上
过去一年跌倒:0次 1至3次 4次及以上
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22.请评估患者过去7天以下症状最严重时的程度
012345678910
乏力
乏力
睡眠障碍
睡眠障碍
食欲下降
食欲下降
腹胀
腹胀
恶心
恶心
疼痛
疼痛
注意力下降
注意力下降
日间嗜睡
日间嗜睡
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23.过去7天是否出现昼夜颠倒
A.否
B.是
C.无法判断
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24.过去24小时排便次数填写0至20的整数
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25.最近一次大便Bristol分型
A.1型
B.2型
C.3型
D.4型
E.5型
F.6型
G.7型
H.不详
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26.过去24小时是否使用乳果糖
A.未使用
B.使用
C.不详
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27.乳果糖使用目的
A.一级预防
B.二级预防
C.当前HE治疗
D.便秘管理
E.其他
F.不详
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28.过去24小时乳果糖实际服用次数填写0至20的整数
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29.过去24小时是否漏服乳果糖
A.否
B.是
C.不详
30.乳果糖调整或停用原因如无可不填
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31.过去7天是否使用利福昔明
A.未使用
B.使用
C.不详
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32.利福昔明使用目的
A.一级预防
B.二级预防
C.当前HE治疗
D.其他
E.不详
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33.过去7天利福昔明漏服天数填写0至7的整数
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34.目前感染状态
A.无感染证据
B.临床怀疑感染
C.医生明确诊断感染
D.无法判断
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35.感染部位 【多选题】
A.肺部
B.腹腔或自发性细菌性腹膜炎
C.泌尿系统
D.胆道
E.血流感染
F.其他
G.不详
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36.近7天是否发生消化道出血
A.否
B.是
C.无法判断
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37.是否完成24小时膳食回顾
A.否
B.是
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38.过去24小时是否有夜间加餐
A.否
B.是
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39.请记录患者或家属对症状、认知、饮食和用药变化的原始描述
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40.本次表单完成状态
A.完整完成
B.部分完成
C.患者拒绝
D.无法配合
E.其他
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