五2班学生健康状况调查表

尊敬的家长：您好！为了让您的子女健康成长，我们需要了解您的孩子的身体健康状况，请您如实填好此调查表（请不要隐瞒病情），以便建立健康档案，后续如有新增情况请及时告知班主任，我们会做好信息保密工作，谢谢您的配合！
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1.
姓名
*
2.
学号
学生健康状况
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3.
你认为孩子现在的身体状况
健康
重大疾病
重大伤害
特殊疾病
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4.
你的孩子现在或曾有下列病症吗
是否
心脏病
心脏病
高血压
高血压
癫痫病
癫痫病
白血病
白血病
肾病
肾病
结核病
结核病
哮喘
哮喘
糖尿病
糖尿病
贫血
贫血
精神疾病
精神疾病
肝功能异常
肝功能异常
甲状腺功能异常
甲状腺功能异常
蚕豆病
蚕豆病
心肌炎或心律异常
心肌炎或心律异常
5.
其他-请注明疾病名称发生时间年月日目前状况是仍在治疗中还是已痊愈？
6.
手术史手术名称：发生时间年月日目前状况是仍在治疗中该是已痊愈？
*
7.
药物或食物过敏史过敏药物或食物名称
*
8.
结核密切接触史
有
无
*
9.
肺结核可疑症状（出现以下症状请选择）
有无
咳嗽咳痰持续2周及以上
咳嗽咳痰持续2周及以上
咯血和血痰
咯血和血痰
胸痛、胸闷和气促
胸痛、胸闷和气促
低热
低热
盗汗
盗汗
乏力
乏力
食欲减退
食欲减退
消瘦
消瘦
*
10.
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
能
不能
*
11.
能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）
能
不能
*
12.
你的孩子现在或曾确诊有心理疾病吗
否
是
13.
如果13题回答是，诊断为
*
14.
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！家长签字
*
15.
日期
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