替尔泊肽治疗一月问卷

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1.
姓名：
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2.
手机号码：
3.
使用替尔泊肽前体重：kg   替尔泊肽治疗1月体重减轻kg
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4.
使用替尔泊肽治疗之后抑制食欲的程度
轻度
中度
重度
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5.
您进食量为使用替尔泊肽治疗前的多少？
几乎没有减少
减少不超过一半
减少一半左右
减少超过一半
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6.
您使用替尔泊肽治疗后排便频率如何？
每天3-5次
每天1-2次
每2-3天一次
每3-5天一次
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7.
您使用替尔泊肽治疗后是否出现胃肠道反应？频率如何？
从未有过偶尔一两次每天1-2次每天3-5次
恶心、呕吐频率
恶心、呕吐频率
腹胀频率
腹胀频率
打嗝频率
打嗝频率
放屁频率
放屁频率
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8.
近1月，您使用替尔泊肽治疗是否出现低血糖或低血糖症状（如心慌、手抖、冒冷汗）
从不
1月偶尔一两次
1周一两次
1周三四次
几乎每天
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9.
是否吃早餐
是
否
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10.
是否规律三餐
是
否
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11.
饮食结构如何
荤食（肉鱼蛋奶为主）
素食（面食、豆类、蔬菜水果为主）
荤素各半
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12.
每天最晚一餐的进食时间
下午4-6点
下午6-8点
晚上8-10点
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13.
是否带着饱腹感入睡
是
否
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14.
每餐是否摄入超过1拳头大小的主食
是
否
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15.
每餐是否摄入超过1拳头的肉类
是
否
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16.
摄入的肉类以哪类为主？
畜牧白肉类（如鸡、鸭）
畜牧红肉类（如猪、牛、羊）
海鲜类（如鱼、虾、蟹、贝类）
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17.
每餐是否摄入超过2拳头的蔬菜（叶类蔬菜，不包括土豆、芋头、藕等淀粉类）
是
否
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18.
每餐吃到什么程度停止？
六分饱
八分饱
有明显饱腹感
撑到想吐
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19.
除三餐外，会不会经常吃零食
会
不会
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20.
零食一般选择哪类【多选题】
糖果甜点类
薯片饼干类
水果类
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21.
每天是否摄入超过1拳头的水果
是
否
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22.
摄入1盒奶制品（约250-300ml）的频率？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
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23.
摄入坚果类食物的频率？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
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24.
摄入高热量食物的频率？（如奶茶、炸鸡、甜品、高糖饮料、烧烤等）
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
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25.
夜宵频率如何？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
26.
夜宵一般选择哪类（若无则不填）【多选题】
油炸烧烤类
奶茶甜品类
米饭面食类
轻食沙拉类
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27.
喝酒频率如何？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
*
28.
吃外卖或下馆子的频率如何？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
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29.
平均每餐进食时间
1-10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
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30.
吃撑后是否会主动节食?
是
否
*
31.
是否经常称重并关注体重变化?
是
否
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32.
是否节食过或正在节食中？
是
否
33.
如果有节食情况，一般持续多久？（若无节食则不填）【多选题】
1-2餐
1-3天
1周
1-2周
2-3周
超过1个月
34.
节食过后，是否出现暴饮暴食的情况（若无节食则不填）
是
否
35.
若节食后出现暴饮暴食的情况，一般更倾向于下列哪类或哪几类食物？（若无则不填）【多选题】
油炸烧烤类
奶茶甜品类
米饭面食类
轻食沙拉类
*
36.
饭后一般多久会感到饥饿？
1-2小时
2-3小时
3-4小时
4-5小时
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37.
是否会在有压力、生气、伤心或无聊时进食？
是
否
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38.
每天的饮水量
小于1500ml
1500ml至2000ml
大于2000ml
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39.
替尔泊肽治疗后运动量是否有变化？
增加
不变
减少
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40.
您近1个月运动频率？
从不
每月1-2次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-7次
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41.
您每次运动的形式？
无氧运动为主，时间<30分钟
无氧运动为主，时间≥30分钟
有氧运动为主，时间<30分钟
有氧运动为主，时间≥30分钟
无氧+有氧运动结合，时间<30分钟
无氧+有氧运动结合，时间≥30分钟
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42.
替尔泊肽治疗后，睡眠质量和时长是否改变？
增加不变减少
睡眠质量
睡眠质量
睡眠时长
睡眠时长
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43.
近1个月，每夜通常实际睡眠时间几小时？（不等于卧床时间）
<5h小时
5~6小时(含 6小时)
6~7小时(不含 6小时)
>7小时
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44.
是否失眠？
是
否
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45.
失眠时是否服用安眠药？【多选题】
从不
巴比妥类（如苯巴比妥、戊巴比妥）
苯二氮卓类（如咪达唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑；地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮）
非苯二氮卓类（如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆）
褪黑素受体激动剂（如雷美尔通、阿戈美拉汀）
具有催眠效果的抗抑郁药（如曲唑酮）
*
46.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
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47.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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48.
在过去的两周，您有多少时候受到以下任何问题的困扰
从不不到一半的时间超过一半的时间几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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49.
在过去的两周，您生活中出现以下描述的频率
从不不到一半的时间超过一半的时间几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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