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小学生健康问卷调查
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1.
班级：
*
2.
姓名：
*
3.
性别：
*
4.
出生日期：
*
一、过敏史
*
5.
您的孩子是否有过敏史？
无
有（请填写：食物/药物/花粉/尘螨/其他：）
*
6.
过敏反应表现：
*
二、心脏病及心脏相关问题
*
7.
您的孩子是否确诊心脏病、心肌炎、心律不齐等心脏疾病？
无
有（请注明：）
*
*
8.
是否有运动后胸闷、气短、心慌等情况？
无
有
三、特殊体质/特殊健康状况
*
9.
您的孩子是否有以下情况？（可多选）
【多选题】
无
哮喘
癫痫
贫血
过敏性鼻炎
皮肤病
骨折/关节问题
心理情绪问题
其他特殊体质/疾病：
*
*
10.
是否需要免剧烈运动或特殊照顾？
不需要
需要（说明：）
*
四、日常用药与禁忌
*
11.
是否需要在校服药？
不需要
需要（药名：
*
用法：）
*
12.
饮食/运动/体检禁忌：
*
五、紧急联系人
13.
家长姓名：
联系电话：
*
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小学生健康问卷调查
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