社交孤立中老年人抑郁风险调查问卷

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1.
性别
男性
女性
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2.
年龄
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3.
您现在仍然抽烟还是戒烟
仍然吸烟
戒烟
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4.
在过去的一年，您喝酒吗？包括啤酒、葡萄酒或白酒等？喝酒频率如何？
喝酒，每月超过一次
喝酒，但每月少于一次
什么都不喝
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5.
您目前的婚姻状态
已婚与配偶一同居住
已婚，但因工作原因暂未同居
分居（不再作为配偶共同生活）
离异
丧偶
从未结婚
同居
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6.
您过去一个月是否进行了下列社交活动【多选题】
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
无偿向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
去公园或者其他昌硕跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
志愿活动或者慈善活动
无偿照顾与您不住在一起的病人或残疾人
上学或者参加培训课程
炒股
上网
其他社交活动
以上均没有
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7.
过去两周内，您是否有以下感受或行为
很少或者根本没有（< 1 天）不太多（1 − 2 天）有时或者说有一半的时间（3 − 4 天）大多数的时间 (5 − 7 天)
我因一些小事而烦恼
我因一些小事而烦恼
我在做事时很难集中精力
我在做事时很难集中精力
我感到情绪低落
我感到情绪低落
我觉得做任何事都很费劲
我觉得做任何事都很费劲
我对未来充满希望
我对未来充满希望
我感到害怕
我感到害怕
我的睡眠不好
我的睡眠不好
我很愉快
我很愉快
我感到孤独
我感到孤独
我觉得我无法继续我的生活
我觉得我无法继续我的生活
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8.
目前您的户口类型是
农业
非农业
统一居民户口
没有户口
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9.
您通常每周有没有至少持续做10分钟的运动
是
否
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10.
因健康和记忆原因，您在以下日常活动中是否有困难
没有困难有困难但仍可以完成有困难, 需要帮助无法完成
自己穿衣服（包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带）
自己穿衣服（包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带）
洗澡
洗澡
自己吃饭（比如自己夹菜，当饭菜准备好以后）
自己吃饭（比如自己夹菜，当饭菜准备好以后）
起床、下床
起床、下床
上厕所（包括蹲下、站起）
上厕所（包括蹲下、站起）
控制大小便（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
控制大小便（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
做家务活（房屋清洁，洗碗盘，整理被褥和房间摆设）
做家务活（房屋清洁，洗碗盘，整理被褥和房间摆设）
做饭（准备原材料，做饭菜，端上餐桌）
做饭（准备原材料，做饭菜，端上餐桌）
自己去商店买食品杂货（决定买什么和付钱）
自己去商店买食品杂货（决定买什么和付钱）
拨打电话
拨打电话
自己吃药（记得什么时间吃和吃多少）
自己吃药（记得什么时间吃和吃多少）
管钱（支付账单、记录支出项目、管理财物）
管钱（支付账单、记录支出项目、管理财物）
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11.
您是否患有以下慢性病【多选题】
高血压
血脂异常
糖尿病或是高血糖
癌症或是恶性肿瘤
慢性肺部疾病（慢性支气管炎、肺气肿）
肝病
心脏病
中风
肾病
胃病或其他消化系统疾病
患有情绪神经或精神方面的问题
患有与记忆相关疾病
关节炎或风湿
哮喘
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12.
您本人目前是否参加了以下医疗保险【多选题】
城镇职工医疗保险（医保）
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗保险（合作医疗）
城乡居民医疗保险（合并城镇居民和新型农村合作医疗保险）
公费医疗
医疗救助
商业医疗保险: 单位购买
商业医疗保险: 个人购买
城镇无业居民大病医疗保险
其他医疗保险
没有保险
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13.
总体来看，您对自己的生活是否感到满意
极其满意
非常满意
比较满意
不太满意
一点也不满意
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14.
您的民族是
汉族
其他
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15.
常住地址的类型是
家庭住宅
养老院或其他养老机构
医院
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16.
您有没有摔倒
是
没有
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17.
您的感官功能状况如何
极好很好好一般不好
看远处的东西（比如隔着马路认出朋友，包括戴着眼镜）
看远处的东西（比如隔着马路认出朋友，包括戴着眼镜）
看近处的东西（比如戴着眼镜看报纸）
看近处的东西（比如戴着眼镜看报纸）
听力（如果经常戴助听器，指戴助听器时；如果不经常戴，指不戴时）
听力（如果经常戴助听器，指戴助听器时；如果不经常戴，指不戴时）
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18.
过去一年，您有没有领到下列收入【多选题】
退休金或养老金（包括政府机关和事业单位退休金，企业职工基本养老保险等）
失业补助
无保障老人生活补贴
工伤保险金包括误工补贴、伤残补助、丧葬费等
独生子女老年补助
医疗救助
政府给个人的其他补助
社会捐助
其他收入
以上均没有
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19.
过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时（可能短于您在床上躺着的时间）
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20.
您和不在一起住的孩子多长时间通过电话、短信、信件或者电子邮件联系
差不多每天
每周 2-3 次
每周一次
每半个月一次
每月一次
每三个月一次
半年一次
每年一次
几乎从来没有
其他
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