问卷标题:食管癌二元纵向研究:基线资料收集

第一部分:患者专科临床特征
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姓名:
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性别:
男
女
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年龄:
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文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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工作状态:
在职
退休
因病病假/无业
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牙齿/咀嚼能力基线情况:
牙齿完好/咀嚼正常
有活动假牙（影响咀嚼）
缺牙严重/咀嚼困难
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登记号:
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诊断:
术前基线BMI: kg/m² *
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手术切除与重建术式:
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肿瘤位置:【最少选择1项】
颈段/胸上段
胸中段
胸下段/食管胃交界处
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是否接受过新辅助治疗（放疗/化疗/免疫）:
是
否
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术后带管出院情况（多选）:【最少选择1项】
空肠造瘘管（J-tube）
鼻肠管
胃管
均已拔除
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合并基础疾病（查尔森合并症指数简化版）:【最少选择1项】
糖尿病
慢性呼吸道疾病（COPD/哮喘）
心血管疾病
无
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术后是否发生过（或正在发生）吻合口瘘/狭窄:
是
否
18. 主要照顾者   年龄: 岁*
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主要照顾者   性别:
男
女
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与患者的关系:
配偶/伴侣
儿子/女儿
兄弟姐妹
其他
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主要照顾者 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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主要照顾者  自身健康状况自评:
很好
一般（有慢性病但受控）
较差（自身也需要部分照料）
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主要照顾者  既往是否有照顾重病患者的经验?
是
否
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24. 家庭居住地:
城市/城镇
农村
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25. 家庭月平均总收入（人民币）:
＜3000元
3000-5000元
5000-10000元
＞10000元
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26. 主要医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保（新农合）
全自费
商业保险
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27. 出院后，除了主要照顾者之外，是否有其他人协助轮换照顾?
无，完全由主要照顾者一人照顾
有其他家属帮忙
雇佣了专业护工
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