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老年人跌倒恐惧与衰弱现状调查问卷
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尊敬的长辈：
您好！这份问卷是护理学专升本课题调查使用，旨在了解老年人跌倒恐惧和衰弱的相关情况。问卷采用匿名形式，不会收集姓名等个人隐私信息，所有调查结果仅用于学术研究。您可以自主选择是否参加本次调查，填写过程中随时可以终止作答。问卷填写大约5～8分钟，答案没有对错，请根据您自身真实情况填写。感谢您的配合！
一、一般资料调查表
*
1.
年龄：
60～69岁
70～79岁
≥80岁
选项3
*
2.
性别：
男
女
*
3.
文化程度：
文盲
小学
初中
高中及以上
*
4.
婚姻状况：
在婚
丧偶/离异/未婚
*
5.
慢性病数量：
无
一种
两种及以上
*
6.
近一年内是否发生跌倒：
是
否
*
7.
日常活动自理能力：
完全自理
部分自理
不能自理
*
8.
视力情况：
正常
视力下降
视物不清
*
9.
运动习惯：
每周≥三次
偶尔运动
几乎不运动
二、国际跌倒效能量表（FES-I）
*
10.
填写说明：请根据您做以下活动时，担心跌倒的程度选择。
1=完全不担心，2=有点担心，3=比较担心，4=非常担心
计分：16题分数相加，总分16～64分
1
2
3
4
1.打扫房间:
1.打扫房间:
2.洗澡:
2.洗澡:
3.从椅子上站起来:
3.从椅子上站起来:
4.上下楼梯:
4.上下楼梯:
5.到房间外面，附近散步:
5.到房间外面，附近散步:
6.伸手拿高处物品:
6.伸手拿高处物品:
7.弯腰捡地上东西：
7.弯腰捡地上东西：
8.快速转身:
8.快速转身:
9.走光滑地面：
9.走光滑地面：
10.走不平路面：
10.走不平路面：
1
2
3
4
11.上下斜坡：
11.上下斜坡：
12.出门参加活动：
12.出门参加活动：
13.在人群中穿行：
13.在人群中穿行：
14.在拥挤地方被人碰到：
14.在拥挤地方被人碰到：
15.独自出门，天黑时：
15.独自出门，天黑时：
16.出门，地面湿滑：
16.出门，地面湿滑：
三、FRAIL衰弱量表
*
11.
填写说明：符合您情况选“是（1分）”，不符合选“否（0分）”
【多选题】
计分：5题分数相加，总分0～5分
否
是
1.疲劳：最近4周大部分时间感觉疲惫乏力？
1.疲劳：最近4周大部分时间感觉疲惫乏力？
2.耐力下降：上一层楼梯就感觉吃力？
2.耐力下降：上一层楼梯就感觉吃力？
3.行走困难：步行100米存在困难？
3.行走困难：步行100米存在困难？
4.多种疾病：同时患有5种及以上慢性病？
4.多种疾病：同时患有5种及以上慢性病？
5.体重下降：近一年体重下降超过5%？
5.体重下降：近一年体重下降超过5%？
问卷到此结束，再次感谢您的填写！
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