23级动物医学1班

第一部分：基本信息
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1.
你的学院
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2.
姓名
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3.
班级
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4.
你的学历层次
本科生
硕士研究生
博士研究生
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5.
你的年级
大一
大二
大三
大四
大五
硕士一年级
硕士二年级
硕士三年级
博士一年级及以上
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6.
你的专业
第二部分：心理健康情况排查 请你根据自身近6个月的实际情况，选择最符合的选项，若无特殊说明，均为单选题
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7.
你是否有过自杀未遂的行为
从未有过
1次
2次及以上
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8.
你近期是否有过自杀的想法、念头
完全没有
偶尔有
经常有
一直被该想法困扰
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9.
你的家族成员（父母、亲兄弟姐妹等）是否有精神疾病史
没有
有
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10.
你是否患有慢性疾病或其他严重躯体疾病
没有
有，不影响正常学习生活
有，已影响正常学习生活
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11.
你是否有过精神疾病的就诊史
从未就诊
曾就诊，已痊愈停药
正在治疗/服药中
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12.
你是否因心理问题有过休学、复学的经历
没有
有
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13.
近1年，你的家庭是否发生过重大变故（如亲人离世、家庭重大变故、重大经济纠纷等）
没有
有，已基本平复
有，仍对我造成持续困扰
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14.
近1年，你是否遭受过自然灾害、意外事故等突发刺激事件
没有
有，已基本平复
有，仍对我造成持续困扰
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15.
你是否受到过学校的严重处分
没有
有
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16.
你是否出现过考试多门不及格、挂科的情况
没有
有，1-2门
有，3门及以上
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17.
你是否存在延期毕业、无法正常毕业的风险
没有
有，风险较低
有，风险较高
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18.
近6个月，你是否被以下问题困扰【多选题】
学业压力（学习难度、成绩、升学备考等）
情感问题（恋爱关系、家庭亲子关系等）
人际关系（宿舍关系、同学关系、师生关系等）
经济压力（生活费、学费、家庭经济等）
职业发展困扰（就业、实习、职业规划等）
家庭问题（家庭矛盾、父母关系等）
网络成瘾（过度沉迷游戏、短视频、社交软件等，无法自控）
其他困扰（请补充）
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20.
上述困扰对你的影响程度如何
几乎没有影响
有轻微影响，不影响正常学习生活
有较大影响，已影响学习效率和日常生活
影响极大，无法正常学习生活
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