指导语：以下条目列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一周下述情况影响你的实际感觉，在五个答案中选择一个答案
选项内容及说明：（共5项）1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重
自我评定的五个等级：
1.无：自觉并无该项问题（症状）；
2.轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁、不严重；
3.中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；
4.相当重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；
5.严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。
评价对象得分
