心理测评问卷

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编号
*
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
2.我觉得一天之中早晨心情最好。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
3.我一阵阵哭出来或者觉得想哭。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
4.我晚上睡眠不好。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
5.我吃得跟平常一样多。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
6.我与异性亲密接触时和以往一样感到愉快。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
7.我发觉我的体重在下降。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
8.我有便秘的苦恼。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
9.我心跳比平时快。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
10.我无缘无故感到疲乏。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
11.我的头脑跟平常一样清楚。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
12.我觉得做以前经常做的事并没有困难。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
13.我坐立不安,难以保持平静。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
14.我对将来抱有希望。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
15.我比平常容易激动。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
16.我觉得做出决定是容易的。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
18.我的生活过得很有意思。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
19.我认为如果我死了别人会生活得好些。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
*
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。
A 、很少有
B 、有时有
C 、大部分时间有
D 、绝大部分时间有
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1.你读报时需要戴眼镜吗?
A、是
B、否
*
2.你看远处时需要戴眼镜吗?
A、是
B、否
*
3.你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?
A、是
B、否
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4.你是否有频繁的眨眼和流泪?
A、是
B、否
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5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)?
A、是
B、否
*
6.你的眼睛是否经常发红或发炎?
A、是
B、否
*
7.你是否耳背(听力差)?
A、是
B、否
*
8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓?
A、是
B、否
*
9.你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响,以致影响听觉)
A、是
B、否
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10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?
A、是
B、否
*
11.你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?
A、是
B、否
*
12.你经常连续打喷嚏吗?
A、是
B、否
*
13.你是否觉得鼻子老是堵?
A、是
B、否
*
14.你经常流鼻涕吗?
A、是
B、否
*
15.你是否有时鼻子出血很厉害?
A、是
B、否
*
16.你是否经常得重感冒(或嗓子痛,扁桃体肿大)?
A、是
B、否
*
17.你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽,吐痰拖很长时间)?
A、是
B、否
*
18.你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗?
A、是
B、否
*
19.是否经常感冒使你一冬天都很难受?
A、是
B、否
*
20.你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素,如花粉等为诱因的哮喘)
A、是
B、否
*
21.你是否有哮喘?(反复发作的,暂时性的伴有喘音的呼吸困难)
A、是
B、否
*
22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼?
A、是
B、否
*
23.你是否有过咳血?
A、是
B、否
*
24.你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?
A、是
B、否
*
25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(慢性支气管炎,支气管扩张,肺气肿?)(或有低烧(热)37-38 度)?
A、是
B、否
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26.你是否得过结核病?
A、是
B、否
*
27.你与得结核病的人在一起住过吗?
A、是
B、否
*
28.医生说过你血压很高吗?
A、是
B、否
*
29.医生说过你血压很低吗?
A、是
B、否
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30.你有胸部或心区疼痛吗?
A、是
B、否
*
31.你是否经常心动过速(心跳过快)吗?
A、是
B、否
*
32.你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)或(感到脉搏有停跳)?
A、是
B、否
*
33.你是否经常感到呼吸困难?
A、是
B、否
*
34.你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?
A、是
B、否
*
35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?
A、是
B、否
*
36.你是否经常有严重的下肢浮肿?
A、是
B、否
*
37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?
A、是
B、否
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38.你是否经常腿抽筋?
A、是
B、否
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39.医生说过你心脏有毛病吗?
A、是
B、否
*
40.你的家属中是否有心脏病人?
A、是
B、否
*
41.你是否已脱落了一半以上的牙齿?
A、是
B、否
*
42.你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?
A、是
B、否
*
43.你是否有经常的牙痛?
A、是
B、否
*
44.是否你的舌苔常常很厚?
A、是
B、否
*
45.你是否总是食欲不好(不想吃东西)?
A、是
B、否
*
46.你是否经常吃零食?
A、是
B、否
*
47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽?
A、是
B、否
*
48.你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐)?
A、是
B、否
*
49.你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉?
A、是
B、否
*
50.你饭后是否经常打饱嗝(或烧心吐酸水)?
A、是
B、否
*
51.你是否经常犯胃病?
A、是
B、否
*
52.你是否有消化不良?
A、是
B、否
*
53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?
A、是
B、否
*
54.你是否感到胃部持续不舒服?
A、是
B、否
*
55.你的家属中有患胃病的人吗?
A、是
B、否
*
56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛)?
A、是
B、否
*
57.你是否经常腹泻(拉肚子)?
A、是
B、否
*
58.你腹泻时是否有严重血便或粘液(粪便发黑、有血液或粘稠物质)?
A、是
B、否
*
59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?
A、是
B、否
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60.你是否常有严重便秘(大便干燥)?
A、是
B、否
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61.你是否有痔疮(大便时肛门疼痛不适,大便表面带血或便后滴血)?
A、是
B、否
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62.你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?
A、是
B、否
*
63.你是否得过严重肝胆疾病?
A、是
B、否
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64.你是否经常有关节肿痛?
A、是
B、否
*
65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?
A、是
B、否
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66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?
A、是
B、否
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67.严重的风湿病使你丧失活动能力(或有肩、脖子肌肉发紧的现象)?
A、是
B、否
*
68.你的家属中是否有人患风湿病?
A、是
B、否
*
69.脚发软、疼痛使你的生活严重不便(或经常感到腿、脚发酸)?
A、是
B、否
*
70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?
A、是
B、否
*
71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸形(形态异常)而感到烦恼?
A、是
B、否
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72.你的皮肤对温度、疼痛十分敏感,有压痛(或经常有皮下小出血点)?
A、是
B、否
*
73.你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?
A、是
B、否
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74.你是否经常脸很红?
A、是
B、否
*
75.即使在冷天你也大量出汗吗?
A、是
B、否
*
76.是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?
A、是
B、否
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77.你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿)?
A、是
B、否
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78.你是否经常因生疖肿(肿包)而感到烦恼?
A、是
B、否
*
79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?
A、是
B、否
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80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦?
A、是
B、否
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81.你的家属中头痛常见吗?
A、是
B、否
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82.你是否有一阵发热、一阵发冷的现象?
A、是
B、否
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83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?
A、是
B、否
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84.你是否经常晕倒?
A、是
B、否
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85.你是否晕倒过两次以上?
A、是
B、否
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86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?
A、是
B、否
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87.你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?
A、是
B、否
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88.你是否有被撞击后失去知觉(什么都不知道了)的现象?
A、是
B、否
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89.你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?
A、是
B、否
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90.你是否抽过疯(癫痫发作,也叫抽羊角疯)?
A、是
B、否
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91.你的家属中有无癫痫病人?
A、是
B、否
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92.你是否有严重的咬指甲的习惯?
A、是
B、否
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93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼(或因舌头不灵活而导致说话困难)?
A、是
B、否
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94.你是否有梦游症(睡眠时走来走去,事后不能回忆睡着时所做的事情)?
A、是
B、否
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95.你是否尿床? 
A、是
B、否
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96.在8-14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?
A、是
B、否
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97.男性回答:你的生殖器是否有过某种严重毛病?
女性回答:你是否经常痛经?
A、是
B、否
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98.男性回答:你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就痛)的现象?
女性回答:你是否在月经期经常得病或感到虚弱?
A、是
B、否
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99.男性回答:你是否曾接受过生殖器的治疗?
女性回答:你是否经常有月经期卧床或经期外有流血?
A、是
B、否
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100.男性回答:医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?
女性回答:你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?
A、是
B、否
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101.男性回答:你是否有过尿血(无痛性的)?
女性回答:你在月经期是否经常有焦躁情绪?
A、是
B、否
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102.男性回答:你是否曾因排尿困难而烦恼?
女性回答:你是否经常因白带异常而烦恼?
A、是
B、否
*
103.你是否每天夜里因小便起床?
A、是
B、否
*
104.你是否经常白天小便次数频繁?
A、是
B、否
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105.你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?
A、是
B、否
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106.你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?
A、是
B、否
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107.是否医生说过你的肾、膀胱有病?
A、是
B、否
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108.你是否经常感到一阵一阵很疲劳?
A、是
B、否
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109.是否工作使你感到筋疲力竭?
A、是
B、否
*
110.你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?
A、是
B、否
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111.你是否稍做一点工作就感到累?
A、是
B、否
*
112.你是否经常因累而吃不下饭?
A、是
B、否
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113.你是否有严重的神经衰弱?
A、是
B、否
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114.你的家属中是否有患神经衰弱的人?
A、是
B、否
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115.你是否经常患病?
A、是
B、否
*
116.你是否经常由于患病而卧床?
A、是
B、否
*
117.你是否总是健康不良?
A、是
B、否
*
118.是否别人认为你体弱多病?
A、是
B、否
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119.你的家属中是否有易患病的人?
A、是
B、否
*
120.你是否曾经因严重的疼痛而不能工作?
A、是
B、否
*
121.你是否总是因为担心自己的健康而受不了?
A、是
B、否
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122.你是否总是有病而且不愉快?
A、是
B、否
*
123.你是否经常由于健康不好而感到不幸?
A、是
B、否
*
124.你得过猩红热吗?
A、是
B、否
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125.你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛?
A、是
B、否
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126.你曾患过疟疾吗?
A、是
B、否
*
127.你由于严重贫血而接受过治疗吗?
A、是
B、否
*
128.你接受过性病治疗吗?
A、是
B、否
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129.你是否有糖尿病?
A、是
B、否
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130.是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?
A、是
B、否
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131.你是否接受过肿瘤或癌的治疗?
A、是
B、否
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132.你是否有什么慢性病(或曾接受过原子辐射)?
A、是
B、否
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133.你是否过瘦(体重减轻)?
A、是
B、否
*
134.你是否过胖(体重增加)?
A、是
B、否
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135.是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部青筋暴露)?
A、是
B、否
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136.你是否住院做过手术?
A、是
B、否
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137.你曾有过严重的外伤吗?
A、是
B、否
*
138.你是否经常发生小的事故或外伤?
A、是
B、否
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139.你是否有易醒(或经常做梦)的现象?你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒(或经常做梦)的现象?
A、是
B、否
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140.你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?
A、是
B、否
*
141.你是否不容易做到每天有规律地锻炼?
A、是
B、否
*
142.你是否每天吸 20 支以上的纸烟?
A、是
B、否
*
143.你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多?
A、是
B、否
*
144.你是否每天喝两次以上的白酒?
A、是
B、否
*
145.当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害?
A、是
B、否
*
146.接近你的主管上级时是否紧张和发抖?
A、是
B、否
*
147.当你的上级看着你工作时,你是否不知所措?
A、是
B、否
*
148.当必须快速做事情时,你是否有头脑完全混乱的现象?
A、是
B、否
*
149.为了避免出错,你做事必须很慢吗?
A、是
B、否
*
150.你经常把指令或意图体会(理解)错吗?
A、是
B、否
*
151.是否生疏的人或场所使你感到害怕?
A、是
B、否
*
152.身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?
A、是
B、否
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153.你是否总是难以下决心(犹豫不决)?
A、是
B、否
*
154.你是否总是希望有人在你身边给你出主意?
A、是
B、否
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155.别人认为你是一个很笨的人吗?
A、是
B、否
*
156.除了在你自己家以外,在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?
A、是
B、否
*
157.你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?
A、是
B、否
*
158.你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?
A、是
B、否
*
159.你是否经常哭?
A、是
B、否
*
160.你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?
A、是
B、否
*
161.是否你对生活感到完全绝望?
A、是
B、否
*
162.你是否经常想死(一死了事)?
A、是
B、否
*
163.你是否经常烦恼(愁眉不展)?
A、是
B、否
*
164.你的家属中是否有愁眉不展的人?
A、是
B、否
*
165.是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?
A、是
B、否
*
166.是否别人认为你是一个神经质(紧张不安,易激动)的人?
A、是
B、否
*
167.你的家属中是否有神经质的人?
A、是
B、否
*
168.你曾患过精神崩溃吗?
A、是
B、否
*
169.你的家属中曾有过精神崩溃的人吗?
A、是
B、否
*
170.你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?
A、是
B、否
*
171.你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为精神方面的问题)?
A、是
B、否
*
172.你是否经常害羞和神经过敏?
A、是
B、否
*
173.你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?
A、是
B、否
*
174.是否你的感情容易受到伤害?
A、是
B、否
*
175.是否你在受到批评时总是心烦意乱?
A、是
B、否
*
176.别人认为你是爱挑剔的人吗?
A、是
B、否
*
177.你是否经常被人误解?
A、是
B、否
*
178.你即使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?
A、是
B、否
*
179.你是否总是凭一时冲动做事情?
A、是
B、否
*
180.你是否容易烦恼和激怒?
A、是
B、否
*
181.你若不持续克制自己精神就垮了吗?
A、是
B、否
*
182.是否一点不快就使你紧张和发脾气?
A、是
B、否
*
183.在别人支使你时是否易生气?
A、是
B、否
*
184.别人常使你不快和激怒你吗?
A、是
B、否
*
185.当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?
A、是
B、否
*
186.你是否经常大发脾气?
A、是
B、否
*
187.你是否经常发抖和战栗?
A、是
B、否
*
188.你是否经常紧张焦急?
A、是
B、否
*
189.你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?
A、是
B、否
*
190.是否不管何时,当别人大声对你时,你都被吓得发抖和发软?
A、是
B、否
*
191.你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?
A、是
B、否
*
192.你是否经常因噩梦而惊醒?
A、是
B、否
*
193.你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?
A、是
B、否
*
194.你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?
A、是
B、否
*
195.你是否经常有突然出冷汗的情况?
A、是
B、否
*
1. 能理智地应付困境
*

2.善于从失败中吸取经验

*
3.制定一些克服困难的计划并按计划去做
*
4.常希望自己已经解决了面临的困难
*
5 对自己取得成功的能力充满信心
*
6. 认为“人生经历就是磨难”
*
7. 常感叹生活的艰难
*
8. 专心于工作或学习以忘却不快
*
9.常认为“生死有命,富贵在天”
*
10.常常喜欢找人聊天以减轻烦恼
*
11.请求别人帮助自己克服困难
*
12.常只按自己想的做,且不考虑后果
*
13.不愿过多思考影响自己的情绪的问题
*
14.投身其他社会活动,寻找新寄托
*
15.常自暴自弃
*
16.常以无所谓的态度来掩饰内心的感受
*
17.常想“这不是真的就好了”
*
18.认为自己的失败多系外因所致
*
19.对困难采取等待观望任其发展的态度
*
20.与人冲突,常是对方性格怪异引起
*
21.常向引起问题的人和事发脾气
*
22.常幻想自己有克服困难的超人本领
*
23.常自我责备
*
24.常用睡觉的方式逃避痛苦
*
25.常借娱乐活动来消除烦恼
*
26.常爱想些高兴的事自我安慰
*
27.避开困难以求心中宁静
*
28.为不能回避困难而懊恼
*
29.常用两种以上的办法解决困难
*
30.常认为没有必要那么费力去争成败
*
31.努力去改变现状,使情况向好的一面转化
*
32.借烟或酒消愁
*
33.常责怪他人
*
34.对困难常采用回避的态度
*
35.认为“退后一步自然宽”
*
36.把不愉快的事埋在心里
*
37.常自卑自怜
*

38.常认为这是生活对自己不公平的表现

*

39.常压抑内心的愤怒与不满

*

40.吸取自己或他人的经验去应付困难

*
41.常不相信那些对自己不利的事
*

42.为了自尊,常不愿让人知道自己的遭遇

*
43.常与同事,朋友一起讨论解决问题的办法
*

44.常告诫自己“能忍者自安”

*

45.常祈祷神灵保佑

*

46.常用幽默或玩笑的方式缓解冲突或不快

*

47.自己能力有限,只有忍耐

*

48.常怪自己没出息

*

49.常爱幻想一些不现实的事来消除烦恼

*

50.常抱怨自己无能

*

51.常能看到坏事中有好的一面

*

52.自感挫折是对自己的考验

*

53.向有经验的亲友、师长求教解决问题的方法

*

54.平心静气,淡化烦恼

*

55.努力寻找解决问题的办法

*

56.选择职业不当,是自己常遇挫折的主要原因

*

57.总怪自己不好

*

58.经常是看破红尘,不在乎自己的不幸遭遇

*

59.常自感运气不好

*

60.向他人诉说心中的烦恼

*

61.常自感无所作为而任其自然

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62.寻求别人的理解和同情

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