营山县金华希望小学留守儿童统计表

留守儿童是指父母双方均外出务工或一方外出务工，另一方无监护能力（重病或重残）、不满十六周岁的未成年人。
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1.
儿童姓名：
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2.
儿童就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
儿童就读班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
*
4.
儿童身份证
*
5.
儿童性别
男
女
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6.
儿童民族：
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7.
儿童出生日期
*
8.
儿童户籍地址：
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9.
儿童居住地址：
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10.
儿童健康状况
健康
残疾
重病
慢性病
心理/行为异常
11.
是否纳入医保（健康状况非健康才填）
是
否
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12.
父亲姓名
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13.
父亲现状况
正常
重病
重残
重病重残
死亡
失联
服刑在押
强制隔离戒毒
其他无监护能力的情形
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14.
父亲身份证件号
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15.
父亲联系方式：
*
16.
父亲户籍地地址：
*
17.
父亲居住地地址：
*
18.
父亲是否外出务工：
是
否
*
19.
父亲工作单位：
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20.
母亲姓名
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21.
母亲现状况
正常
重病
重残
重病重残
死亡
失联
服刑在押
强制隔离戒毒
其他无监护能力的情形
*
22.
母亲身份证件号
*
23.
母亲联系方式：
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24.
母亲户籍地地址：
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25.
母亲居住地地址：
*
26.
母亲是否外出务工：
是
否
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27.
母亲工作单位：
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28.
家庭困难情况
无
低保家庭
特困家庭
低保边缘家庭
刚性支出困难家庭
防止返贫监测家庭
其他
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29.
家庭生活保障情况
无
低保
特困
急难社会救助
孤儿基本生活保障
事实无人抚养儿童基本生活保障
残疾人两项补贴
生活无着流浪乞讨人员救助
慈善帮扶
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30.
被委托照护人姓名
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31.
被委托照护人身份证件号
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32.
被委托照护人性别
男
女
33.
被委托照护人联系电话
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34.
被委托照护人与儿童关系：
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35.
被委托照护人健康状况：
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36.
被委托照护人是否和儿童共同生活
是
否
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37.
被委托照护人是否有配偶
是
否
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