德瑞姆心理咨询中心咨询预约登记表


      您好！欢迎预约由德瑞姆心理咨询中心提供的心理咨询服务。

      本次填写的预约登记表主要包括“知情同意”、“基本信息”和“生活现状评估”三个部分，约耗时4-6分钟。希望你认真、如实填写。

您的咨询打开方式：

因教学需要，您的咨询是由成长中的心理咨询师进行，咨询师均为国家二、三级心理咨询师，或有心理学相关受训背景。他们在遵守心理咨询伦理的同时，会有专业的督导师进行督导，保障咨询的专业性和有效性。

   
                                                                                                                                  德瑞姆心理咨询中心

                                                                                                                                      2024年4月10日
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1.是否曾经有过咨询经历
有
无
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2. 基本信息
您的个人信息将完全保密，不会泄露，请如实填写，以便与您联系。所填的紧急联系人电话号码不能与自己的手机号码相同。
姓名：
姓名：
性别：
性别：
年龄:
年龄:
手机号码：
手机号码：
微信号：
微信号：
紧急联系人电话号码：
紧急联系人电话号码：
与紧急联系人的关系:
与紧急联系人的关系:
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3. 户口类型
城市
农村
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4. 咨询方式
面对面
线上咨询
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5. 您方便咨询的日期及具体时间段（中心的工作时间9:00-17:30，每次咨询大概50分钟，为方便匹配，请填写至少3个您可以咨询的时间，如：3月12日14:00-14:50）：
方便咨询的时间1
方便咨询的时间1
方便咨询的时间2
方便咨询的时间2
方便咨询的时间3
方便咨询的时间3
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6. 对咨询师有什么要求（如：性别）
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7. 是否曾服用精神类药物
有
无
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8. 请简要陈述您的来访动机（目的）：
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9. 您来咨询的内容主要是【多选题】
自我认识与成长
学习问题
情绪困扰
生理健康问题
经济问题
感情问题
人际关系
睡眠问题
性别认同与同性恋
职业规划与未来
精神科治疗问题
适应问题
其他
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10. 近期遭遇事件【多选题】
亲友伤亡
学业受挫
失恋
较大财务损失
求职受挫
遭遇车祸或其他灾难
意外怀孕或流产
严重生理疾病
激烈人际冲突
自杀未遂
人身遭受侵犯
其他事件
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11. 最近两个星期来你是否有过如下感受和想法
是否
我觉得我自己没有价值
我觉得我自己没有价值
我最近吃的东西变多或变少
我最近吃的东西变多或变少
我最近常有罪恶感
我最近常有罪恶感
我最近变得容易疲惫
我最近变得容易疲惫
我最近容易自我评判
我最近容易自我评判
我觉得身体乏力
我觉得身体乏力
我最近会容易悲伤哭泣
我最近会容易悲伤哭泣
我有自杀的念头
我有自杀的念头
我最近睡眠变多或变少
我最近睡眠变多或变少
我最近对很大事失去兴趣
我最近对很大事失去兴趣
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12. 请选出您预约的紧急程度
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