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中青年糖尿病患者相关量表
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注：本问卷用于"中青年糖尿病患者社会时差与体力活动的相关性分析"以及“中青年糖尿病患者认知灵活性与久坐自我效能的相关性”研究，所有信息将严格保密。
第一部分：一般资料量表
*
1.
性别
男
女
2.
身高：
cm
体重：
kg
年龄：
岁
*
*
3.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
居住地
城市
农村
*
6.
居住方式
独居
与配偶子女同住
与父母同住
其他
*
7.
医保方式
自费
新农合
城镇职工医保
城乡居民医保
*
8.
每月收入
≤1000
1001~3000
3001~5000
≥5001
9.
糖尿病病程：
年
*
*
10.
糖尿病类型
一型糖尿病
二型糖尿病
其他类型
*
11.
并发症情况
【多选题】
无并发症
眼部病变
肾脏病变
神经病变
足部病变
心血管疾病
其他
*
12.
合并疾病
【多选题】
高血压
高血脂
抑郁/焦虑症
痛风
其他
*
13.
目前治疗方式
饮食控制
口服降糖药
胰岛素治疗
联合治疗
其他
*
14.
每天血糖监测次数
连续动态监测
每天测___次
*
*
15.
家族糖尿病史
有
无
16.
最近一次糖化血红蛋白
%
*
17.
自评健康状况
很好
好
一般
差
很差
*
18.
职业类型
脑力劳动者
体力劳动者
混合型劳动者
无业/待业
退休
*
19.
工作状况
正常上班（固定班次）
倒班/轮班工作
自由职业
待业/失业
退休
第二部分：国际体力活动量表（短卷）
跳过的题目请输入“0”。
*
20.
在过去7天中，您有几天进行重体力活动，例如搬(举)重物、跑步、游泳、踢 足球、打篮球、打网球、跳绳、跳迪斯科、跳健身操等?(只计算那些每次持续至 少10分钟的活动)
1=每周___天
*
2=没有
21.
您最近一周通常花多长时间进行高强度的运动?
平均为每天
小时
分钟。
*
*
22.
在过去7天中，您有几天进行中等强度的身体活动?如搬(举)轻物(<20KG), 骑自行车、打太极拳、十八法、关节操、扇子舞、乒乓球、羽毛球、交谊舞等?不 包括步行。(只计算那些每次至少10分钟的活动）
1=每周___天
*
2=没有。跳转至19题。
23.
您最近一周通常花多长时间进行中等强度的运动?
平均为每天
小时
分钟。
*
*
24.
在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟?这里的步行包括您工作时和 在家中的步行、交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。
1=每周___天
*
2=没有。跳转至21题。
25.
在这几天中，您每天步行的时间为?平均为每天
小时
分钟。
*
26.
最近一周内，您有多长时间是坐着的?这里的静坐时间包括坐在工作单位和家 中，坐在办公桌前、电脑前、坐着或躺着看电视、拜访朋友、看书、乘车等的时间 ?
平均为每天
小时
分钟。
*
第三部分：MCTQ 慕尼黑睡眠时型量表
导言：请完成下面的所有环节，无论您的工作日程是否有规律。回答问题时请用 24小时制形式，例如，可以填写“23:00”,但不要写成“晚上11:00”。
*
27.
我的工作（这里的工作包括家庭主妇或家庭主男）日程比较有规律
是，每周工作___天
否
工作日
28.
我在
时
分上床
请注意，有些人上床以后任然会保持一段时间的清醒
*
29.
我实际尝试入睡的时间时
时
分
*
30.
我需要
分钟能够入睡
*
31.
我在
时
分醒来。
*
*
32.
我是被闹钟叫醒的。
是
否
33.
我在
分钟后起床
*
休息日
34.
我在
时
分上床
请注意，有些人上床以后任然会保持一段时间的清醒
*
35.
我尝试入睡时间的是
时
分
*
36.
我需要
分钟能够入睡
*
37.
我在
时
分醒来
*
*
38.
我是被闹钟叫醒的
是
否
39.
我在
分钟后起床
*
第四部分：认知灵活性问卷中文版
*
40.
我擅长分析和评估各种情况和局面
从不
很少
有时
经常
总是
*
41.
面对困难局面时我不知如何决策
从不
很少
有时
经常
总是
*
42.
在做决定之前，我会考虑多种选择
从不
很少
有时
经常
总是
*
43.
处于困境时，我感到无力控制局面
从不
很少
有时
经常
总是
*
44.
我总能从不同的角度看待困难
从不
很少
有时
经常
总是
*
45.
在分析事情原因时，我会搜集额外的信息帮助判断
从不
很少
有时
经常
总是
*
46.
面对困难我感到焦虑不安，以至于无法相出任何解决方法
从不
很少
有时
经常
总是
*
47.
分析问题时，我会尝试考虑别人的观点
从不
很少
有时
经常
总是
*
48.
当一个问题存在多种解决方法时，我会感到手足无措
从不
很少
有时
经常
总是
*
49.
我擅于从别人的角度看问题
从不
很少
有时
经常
总是
*
50.
遇到困难时我会不知所措
从不
很少
有时
经常
总是
*
51.
从多种角度来看待困境非常重要
从不
很少
有时
经常
总是
*
52.
在决定如何应对困难时，我会权衡不同的解决方法
从不
很少
有时
经常
总是
*
53.
分析问题时，我常常采用新的思路
从不
很少
有时
经常
总是
*
54.
我有能力解决生活中遇到的问题
从不
很少
有时
经常
总是
*
55.
在解释一件事发生的原因时，我会考虑所有的事实和信息
从不
很少
有时
经常
总是
*
56.
面对困境时，我感觉自己没法改变什么
从不
很少
有时
经常
总是
*
57.
面对困难时，我会先静下心来思考多种解决方法
从不
很少
有时
经常
总是
*
58.
我能够想出不止一种方法解决我所面对的困难
从不
很少
有时
经常
总是
*
59.
在处理问题前，我会考虑多种应对方法
从不
很少
有时
经常
总是
第五部分：减少久坐自我效能量表
*
60.
我能更经常站起来
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
61.
我能找到一些小技巧来减少一天中的久坐行为
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
62.
我能避免长时间久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
63.
我能在家中减少久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
64.
我能减少在家以外的久坐行为（例如：在工作场所或学校等）
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
65.
我能在工作日减少久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
66.
我能在周末减少久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
67.
我能在空闲时间减少久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
*
68.
我能在交通出行时减少久坐
完全没信心
不太有信心
可能有信心
比较有信心
非常有信心
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