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患者健康信息调查问卷
录音中...
您好！感谢您参与本次健康信息调查。本问卷旨在收集您的饮酒习惯、基础疾病及用药情况等信息，以便为您提供更精准的健康指导。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息将严格保密。
*
1.
基本信息
患者姓名：
患者姓名：
住院号：
住院号：
*
2.
电话
饮酒习惯调查
*
3.
既往是否饮酒
是
否
*
4.
饮酒多少年
*
5.
是否戒酒
是
否
*
6.
戒酒年限（年）
*
7.
每周饮酒天数
【多选题】
0
1
2
3
4
5
6
7
*
8.
饮酒种类
【多选题】
白酒
啤酒
葡萄酒
米酒
果酒
其他
*
9.
白酒度数
52°
46°
42°
38°
33°
*
10.
每次能喝白酒几两？
*
11.
是否暴饮
是
否
*
12.
啤酒度数
5°
4°
3°
*
13.
每次能喝多少啤酒？（ml）
*
14.
喝酒是否脸红
是
否
*
15.
饮酒的次数
从未喝过
每个月1次或不到1次
每个月2-4次
每周2-3次
每周4次或更多
*
16.
每次喝6“杯”以上的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
17.
是否一开始喝酒就无法立即中断
这种情况在最近一年中的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
18.
是否因为喝酒而贻误了该做的事情
这种情况在最近一年中的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
19.
在一次大量饮酒后是否要在次日早上喝一些酒才能正常生活
这种情况在最近一年中的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
20.
是否在饮酒之后感到内疚或后悔
这种情况在最近一年中的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
21.
是否在因为喝酒而回忆不起前夜所发生的情况
这种情况在最近一年中的次数
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
*
22.
是否有因为喝酒而使本人或他人受到损害的情况
没有
有，但不在过去1年
有，是在过去的1年中
*
23.
亲戚好友、医生或其他卫生工作者是否关心过您的饮酒问题并劝过您戒酒
没有
有，但不在过去1年
有，是在过去的1年中
身体测量信息
*
24.
腰围
*
25.
是否患有以下疾病及患病时间
是
否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
心房颤动
心房颤动
心力衰竭
心力衰竭
脑卒中
脑卒中
冠心病
冠心病
心肌梗死
心肌梗死
外周血管病病史
外周血管病病史
COPD病史
COPD病史
既往病史调查
*
26.
高血压患病时长（年）
*
27.
糖尿病患病时长（年）
*
28.
心房颤动患病时长（年）
*
29.
心力衰竭患病时长（年）
*
30.
脑卒中患病时长（年）
*
31.
冠心病患病时长（年）
*
32.
心肌梗死患病时长（年）
*
33.
外周脑血管病患病时长（年）
*
34.
COPD患病时长（年）
冠心病介入治疗情况
*
35.
左主干、前降支、回旋支、右冠脉是否介入治疗
无
支架
药物球囊
左主干
左主干
前降支
前降支
回旋支
回旋支
右冠脉
右冠脉
用药情况调查
36.
降压药用药情况：
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
降糖药用药情况：
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
降脂药用药情况：
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
抗板药用药情况：
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
抗凝情况：
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
药物名称：
服用时长：
年
*
37.
是否服用维生素E
是
否
*
38.
维生素E服用时长（年）
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