老年人需求问卷调查

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1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
60-70岁
71-80岁
90岁以上
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3.您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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4.您的文化程度是？
不识字
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5.离、退休之前您的职业是：
聊职
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6.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
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7．您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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8.您现在的主要生活来源： 【多选题】【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
每月发放
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9.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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10.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
高档学校食堂
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11.您家中每日饮食开支是？
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
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12.您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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14.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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19.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
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20.您有没有了解过聊职的养老机构？
是
否
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21.请问您没有享受聊职养护服务的原因是什么？ 【多选题】【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
社区无这些服务
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23.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
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25.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
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26.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？【多选题】
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
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27.您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】【多选题】
早晨
没有时间/不方便参加
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28.您的兴趣爱好是： 【多选题】【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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29 您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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