变应性鼻炎患者首诊病例调查问卷

您好！感谢您参与本次变应性鼻炎患者首诊病例调查。本问卷旨在收集您的基本情况、病史及症状评估信息，以便为您提供更精准的诊疗建议。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
填表日期
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2.
一般情况
患者姓名缩写
患者姓名缩写
身高（cm）
身高（cm）
体重（Kg）
体重（Kg）
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3.
年龄
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4.
性别
男
女
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5.
联系方式
移动电话
移动电话
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6.
社会人口学信息
民族
民族
文化程度
文化程度
职业
职业
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7.
烟酒嗜好【多选题】
吸烟
饮酒
无
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