AD指控问卷

依据国家质控要求，针对特应性皮炎生物制剂、小分子靶向药进行质控，质控过程中抽查特应性皮炎住院或门诊病例10份进行评估。
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医院名称

一、病例信息

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患者姓名

病历号/门诊就诊号

二、病例书写

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诊断特应性皮炎，病历是否符合以下特应性皮炎诊断标准中的一项或几项

【最少选择1项】
张氏标准
姚氏标准
Williams标准
Hanifin-Rajka标准
中国老年AD诊断标准(＞60岁）
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是否有既往传统治疗的情况

是
否
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是否使用生物制剂（如度普利尤单抗）

是
否
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是否使用小分子靶向药（如阿布昔替尼、乌帕替尼）
是
否
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疾病严重程度评估—基于医生的评估

【最少选择1项】
EASI（湿疹面积和严重程度指数）
SCORAD（AD评分指数）
BSA（体表受累面积）
IGA（医生整体评估
无
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疾病严重程度评估—患者自评指标

【最少选择1项】
PP-NRS（瘙痒峰值数值评定量表）
POEM（患者湿疹自我检查评分量表）
DLQI（皮肤病生活质量指数）
ADCT（AD控制工具）
无
*

诊疗计划：如已系统使用生物制剂、免疫抑制剂或小分子靶向药4-6个月，是否行相关指标复查

是
否

三、生物制剂/小分子靶向药用药规范评估

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生物制剂/小分子靶向药用药所使用的种类

【最少选择1项】
度普利尤单抗
阿布昔替尼
乌帕替尼
其他
未使用
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使用生物制剂（IL-4拮抗剂）治疗AD，是否对特应性皮炎病情严重性进行评估

是
否
*

 使用生物制剂（IL-4拮抗剂）治疗AD，是否检测血常规、总IgE、过敏原特异性IgE

是
否
*

小分子靶向药物用药前筛查

【最少选择1项】
未做用药前筛查
血常规
肝功
肾功能
病毒性肝炎标志物
结核
肿瘤标志物
胸部CT
凝血及纤溶
血脂
其他
未使用小分子靶向药物
*
生物制剂/小分子靶向药用药前询问既往史/现病史【最少选择1项】
恶性肿瘤
接种疫苗（活疫苗）
皮肤感染
系统感染
其他
未使用小分子靶向药物
*
小分子靶向药注意事项（说明书黑框警告）告知【最少选择1项】
严重感染
死亡
恶性肿瘤
主要心血管不良事件和血栓形成
其他
未使用小分子靶向药物
*

小分子靶向药物用药期间监测（每4-6个月复查）

【最少选择1项】
血常规
肝功
肾功能
病毒性肝炎标志物
结核
肿瘤标志物
胸部CT
凝血及纤溶
血脂
其他
未使用小分子靶向药物
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生物制剂/小分子靶向药用药期间是否进行疗效评估

是
否
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