脑卒中患者衰弱风险及相关因素调查问卷[复制]

尊敬的患者：

您好！感谢您参与本研究。本研究旨在了解脑卒中患者的相关情况，为构建脑卒中患者衰弱风险预测模型提供依据。请您根据自身实际情况填写以下内容。部分疾病及临床资料将由研究者根据您的病历资料进行收集。本次调查仅用于科学研究，所有资料将严格保密，不会泄露您的个人信息。您的参与完全遵循自愿原则，您有权拒绝回答任何问题或随时退出本研究，且不会影响您接受正常的诊疗和护理。

感谢您的支持与配合！
一、一般资料及临床资料
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1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
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4.
婚姻状况
单身
已婚
丧偶或其他
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5.
文化程度
文盲
小学
初中或中专
高中或大专
本科及以上
*
6.
职业
学生
退休
无业
轻体力劳动
中体力劳动
重体力劳动
*
7.
户籍类型
农村
城镇
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8.
体重指数BMI（kg/m²）
BMI＜19
19≤BMI＜21
21≤BMI＜23
BMI≤23
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9.
医保类型
自费
医保
其他
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10.
改良Charlson合并症指数 mCCI（分）：
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11.
入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：
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12.
卒中前改良Rankin量表（mRS）评分：
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13.
营养风险筛查2002（NRS 2002）评分：
二、实验室指标
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14.
甘油三酯（TG）（mmol/L）
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15.
总胆固醇（TC）（mmol/L）
*
16.
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（mmol/L）
*
17.
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（ mmol/L）
*
18.
同型半胱氨酸（Hcv）（u mmol/L）
*
19.
叶酸
*
20.
维生素B12
*
21.
白蛋白（Alb）( g/L)
*
22.
纤维蛋白原（FIB）（ g/L）
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23.
D-二聚体（mg/L）
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24.
B型利钠肽（BNP）
三、阿森斯睡眠评定量表
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25.

日间睡眠

无思睡
轻度思睡
显著思睡
重度思睡
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26.
夜间觉醒
没问题
轻微影响
显著影响
重度影响或未入睡
*
27.
日间身体功能
正常
轻度影响
显著影响
重度影响
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28.
比预期的时间早醒
没问题
轻度提早
显著提早
重度提早或未入睡
*
29.
日间情绪
正常
轻度低落
显著低落
重度低落
*
30.
总睡眠时间
充足
轻度缺乏
显著缺乏
重度缺乏或未入睡
*
31.
总睡眠质量
满意
轻度不满
显著不满
重度不满或未入睡
四、社会支持评定量表Social Support Rating Scale（SSRS）

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按照各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择，谢谢您的合作。
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32.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1－2 个
3－5 个
1. 6 个或 6 个以上2.
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33.
近一年来您
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
*
34.
您与邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
*
35.
您与同事：
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
*
36.
标题
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
37.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【最少选择1项】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
38.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：【最少选择1项】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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39.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的 1－2 个人诉述。
如果朋友主动询问，您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
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40.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
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41.
对于团体 (如党团组织、宗教组织、工会、学生会等) 组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动。
五、9 项患者健康问卷Patient Health Questionnaire‑9（PHQ‑9）
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42.
指导语：在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？请按实填写。
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很失败，或让自己 / 家人失望
觉得自己很失败，或让自己 / 家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人都能察觉？或正好相反 —— 烦躁、坐立不安、动来动去
动作或说话速度缓慢到别人都能察觉？或正好相反 —— 烦躁、坐立不安、动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
六、FRAIL 衰弱筛查量表（Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, and Loss of Weight Scale，FRAIL）
指导语：请根据您近段时间的实际情况，选择 “是” 或 “否”
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43.
过去 1个月您是否会有疲乏感？
是
否
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44.
您在无工具辅助时独自攀爬1层楼是否有难度？
是
否
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45.
您在无工具辅助时独自行走200-300m是否有难度？
是
否
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46.
  1. 医生是否告知您患有≥5 种以下疾病？

高血压、糖尿病、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、慢性肺病、心肌梗死、充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、脑卒中、肾脏疾病

是（≥5种）
否（＜5种）
*
47.
过去 1 年内，您的体重是否非刻意下降≥5%？
是（下降≥5％）
否
再次衷心感谢您的参与和支持，祝您身体健康、生活顺遂！
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