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术前访视病人6
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1.
科室：
姓名：
年龄：
*
2.
身高：
体重：
*
3.
性别：
男
女
4.
术前诊断：
拟行手术：
*
*
5.
有无食物/药物过敏史
无食物/药物过敏史
有食物/药物过敏史
*
6.
有无手术史
无手术史
手术史
*
7.
有无心脑血管疾病（高血压/脑卒中/冠心病等）及其用药控制情况
【多选题】
无心脑血管疾病
心脑血管疾病
*
8.
有无糖尿病及其用药控制情况
无糖尿病
糖尿病
*
9.
肺部CT
肺部CT无异常情况
肺部CT
未见肺部CT
*
10.
心电图
窦性心律
心电图
未见心电图
11.
其他病理情况
*
12.
常见检验指标
检验指标无异常情况
检验指标
未见检验指标
检验指标（后续补充）
*
13.
ASA分级
ASA级Ⅰ
ASAⅡ级
ASAⅢ级
ASAⅣ级
ASAⅤ级
ASAⅥ级
*
14.
心功能分级
心功能1级：患者体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
心功能2级：患者体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
心功能3级：患者体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
心功能4级：患者休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加
*
15.
有无牙齿松动，假牙（是否固定）
无牙齿松动，假牙
有
*
16.
马氏分级
马氏分级Ⅰ级
马氏分级Ⅱ级
马氏分级Ⅲ级
马氏分级Ⅳ级
*
17.
口腔张口度
正常张口度
轻度张口困难
中度张口困难
重度张口困难
完全张口困难
*
18.
术前禁食禁饮时间交代
术前禁食禁饮时间交代已交代
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