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《农村小学留守儿童心理健康教育创新模式策略探究》中年级学生调查问卷
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亲爱的同学:
你好！本次问卷是为了解我们农村小学中年级留守儿童的心理生活现状，用于教学课题研究。问卷答案没有对错之分，不需要填写姓名，所有数据仅用于学术研究，会严格保密。请你根据自己的真实情况和真实想法如实填写，感谢你的认真配合！
一、基本信息
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1. 【单选】你的年级（ ）
A、三年级
B、四年级
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2. 【单选】你的性别（ ）
A、男
B、女
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3. 【单选】你的父母外出务工情况（ ）
A、父母双方均长期在外
B、父亲外出、母亲在家
C、母亲外出、父亲在家
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4. 【单选】父母每年回家陪伴你的时间（ ）
A、全年基本在家
B、仅春节等节假日回家（1个月以内）
C、一年回家1-3个月
D、很少回家，两年及以上回家一次
E、外出的父母
F、自己调节，不需要帮助
*
二、生活与家庭陪伴情况
1. 【单选】生活中，有人耐心关心你的心情和想法吗？（ ）
经常有
偶尔有
很少有
从来没有
*
2.【单选】 当你遇到不开心的事情时，有人可以倾诉吗？（ ）
有，随时可以倾诉
偶尔可以找到人倾诉
基本找不到人倾诉
完全没人倾诉
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3. 【单选】监护人（照顾你的人）最关注你的哪方面情况？（ ）
学习成绩
身体健康
心理心情、情绪状态
日常安全、衣食住行
*
三
、情绪心理健康状态
1. 【单选】你平时的心情状态大多是？（ ）
开心、轻松、很愉悦
平淡，没有特别的情绪
偶尔烦躁、难过、孤单
经常低落、孤独、不开心
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2. 【单选】父母不在身边，你会产生孤单、自卑的感觉吗？（ ）
完全不会
偶尔会
经常会
一直有这种感觉
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3. 【单选】遇到困难或做错事情时，你容易紧张、焦虑吗？（ ）
从不
偶尔
经常
总是
*
4.【单选】 你是否会因为想念父母，导致上课走神？（ ）
从来不会
偶尔会
经常会
每次想念都会这样
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四、人际交往与校园适应
1. 【单选】你在学校的朋友多吗？（ ）
很多，人缘很好
有几个固定好朋友
朋友很少
没有知心朋友
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2. 【单选】你主动参与班级活动、课间集体游戏吗？（ ）
非常愿意，积极参与
被动参与，不主动
不太愿意，喜欢独处
完全不想参与
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3. 【单选】和同学、老师相处时，你感到紧张、拘谨吗？（ ）
完全不会，相处很轻松
偶尔会有点紧张
经常紧张、不自在
非常拘谨，害怕交流
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4. 【单选】在学校遇到困难，你向老师、同学求助吗？（ ）
会，大胆求助
犹豫之后会求助
很少求助，自己憋着
从不求助
*
五、心理健康教育认知与需求
1. 【单选】你在学校上过心理健康相关课程、班会或心理辅导活动吗？（ ）
经常开展，定期上课
偶尔开展
很少开展
从未开展过
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2. 【单选】你了解什么是心理健康、情绪调节吗？（ ）
非常了解
基本了解一点
不太了解
完全不了解
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3. 【多选】当你心情糟糕时，你希望得到谁的帮助？（ ）
【多选题】
学校心理老师
班主任、任课老师
身边同学、朋友
家里监护人
外出的父母
自己调节，不需要帮助
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4. 【多选】你希望学校开展哪些心理健康活动？（ ）
【多选题】
情绪管理、自信心培养课堂
团体游戏、心理团建活动
一对一心理谈心辅导
人际交往、交友技巧培训
亲子沟通主题活动
不需要相关活动
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5. 【多选】你认为自己目前最需要改善的心理问题是?（ ）
【多选题】
A、孤独、缺乏安全感
B、自卑、不自信
C、情绪暴躁、容易烦躁
D、胆小、不敢与人交流
E、思念父母、心情低落
F、没有心理问题，状态很好
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