儿童心理情绪健康评定量表

1.
您的孩子的姓名
*
2.
您的孩子的性别
男
女
3.
您的孩子的出生日期
*
4.
抱怨腹痛，头疼，或其他疼痛
无
轻微（很少，少于一天或两天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
*
5.
说他／她担心自己的健康或担心自己生病
无
轻微
轻度
中度
重度
*
6.
她／他不能入睡，不能保持睡眠或醒来太早?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
7.
他／她不能专心于上课，做作业，读书或做游戏?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
8.
相比以前，她／他做事的乐趣减少?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
9.
感觉持续几个小时地悲伤或沮丧?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
10.
感觉比平时更烦躁或更容易被惹怒?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
11.
感到他／她生气或者发脾气?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
12.
比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
13.
比平常睡得少但仍然精力充沛?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
14.
说他／她感到紧张，焦虑或害怕?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
15.
不能停止担心?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
16.
说他／她不能做想做的事或本应该做的事，因为它们让他／她感到紧张?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
17.
说他／她听到有声音正在谈论她／他或告诉他／她要做什么或说他／她的坏话，但其实并没人在那里?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
18.
说他／她在完全清醒时，眼前会呈现出一些人或事物，而这些人或事物是其他人看不到的?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
19.
说他／她会有一些想法不断涌进脑海，这些想法是，她／他将会做一些不好的事或那些不好的事将发生在她／他或他人身上吗？
无
轻微
轻度
中度
重度
*
20.
说他／她感觉必须反复多次地检查某些事情，比如是否锁了门或是否关了炉火?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
21.
看起来非常担心她／他接触到的东西是脏的或有细菌或是有毒的?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
22.
说他／她感到不得不以一种特定的方式做事，如数数或大声说特别的东西，来阻止不好的事情发生?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
23.
在过去两周内，她／他是否考虑或计划过自杀?
无
轻微
轻度
中度
重度
*
24.
说他／她曾经是否尝试过自杀?
无
轻微
轻度
中度
重度
25.
如有其他情况，可在此处简要说明。
问卷星提供技术支持
举报