小一班问卷调查

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1.
幼儿班级
小一
小二
小三
小四
小五
小六
中一
中二
中三
中四
大一
大二
大三
大四
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2.
幼儿姓名
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3.
幼儿的性别
男
女
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4.
您认为孩子现在的身体状况如何？
健康
重大疾病
重大伤害
特殊疾病
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5.
您的孩子现在或者曾有过某些症状？
是，请填写
否
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6.
疾病目前状况
仍在治疗中
已治愈
无
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7.
手术史
仍在治疗中，请填写手术名称
已痊愈
无
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8.
如发生突发情况，校医会根据实际进行处理，若您的孩子有食物、药物过敏史，请填写过敏食物、药物名称：（若无，请填无）
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9.
是否有结核密切接触史，肺结核可疑症状（出现咳嗽咳痰持续2周以上，咯血和血痰，胸痛、胸闷和气促，低热，盗汗，乏力，食欲减退，消瘦等）。（若无，请填无）
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10.
能否正常参加剧烈运动
能
否，请填写原因
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11.
您的孩子现在或曾经确诊心理疾病？
是，确诊为
否
*
12.
本人承诺以上信息均为幼儿实际情况。
是
否
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