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《基于大荔县村民中老年人康复需求调查问卷》
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尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解农村中老年群众康复服务实际需求与现状，优化康复服务供给，特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于研究分析，所有信息严格保密，请您根据实际情况如实填写。看不懂的地方可让调研员讲解，感谢您配合！
*
1.
您的性别
A.男
B.女
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2.
您的年龄
*
3.
您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.中专
E.大专及以上
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4.
您每月个人稳定收入（养老金 / 务工 / 子女补贴等）
A.1000 元以下
B.1000-2000 元
C.2000-3000 元
D.3000 元以上
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5.
您的医保类型
【多选题】
A.城乡居民医保
B.职工医保
C.农村合作医疗
D.无医保
E.其他
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6.
日常居住照料情况（单选）
A.独居，无人日常照料
B.仅和配偶同住，互相照料
C.和子女 / 孙辈同住，有人照料
D.长期入住养老机构
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7.
身高 m
*
8.
体重 Kg
9.
握力 Kg
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10.
您目前身体状况（可多选）
【多选题】
A.身体健康，无长期病痛
B.患有慢性病，但不影响生活
C.长期病痛，影响生活
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11.
您主要长期患病种类（可多选）
【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂症
D.心脏病
E.脑血管疾病（脑梗 / 中风）
F.帕金森病
G.颈肩腰腿痛、关节炎
H.肺部疾病
I.无慢性病
*
12.
患病时长
A.无长期疾病
B.1 年以内
C.1-5 年
D.5-10 年
E.10 年以上
13.
是否有以下表现
【多选题】
A.1年内发生过跌倒
B.吃饭喝水呛咳或吞咽困难
C.尿失禁（控制不住尿湿裤子）
D.便秘
E.记忆下降
F.身体某处长期疼痛
G.视力障碍
H.听力障碍
I.经常口干
J.睡眠不好
K.每天吃5种及以上药物
L.无
14.
简易 ADL 日常生活能力评估（调研员现场打分）
*
15.
吃饭
A.独立完成无需帮忙
B.需部分协助
C.完全无法自理
*
16.
穿衣洗漱
A.独立完成无需帮忙
B.需部分协助
C.完全无法自理
*
17.
如厕大小便
A.独立完成无需帮忙
B.需部分协助
C.完全无法自理
*
18.
室内起身、走动
A.独立完成无需帮忙
B.需部分协助
C.完全无法自理
*
19.
洗澡
A.独立完成无需帮忙
B.需部分协助
C.完全无法自理
*
20.
您对康复治疗的了解程度
A.非常了解
B.一般了解
C.只听说过，不清楚内容
D.完全不知道
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21.
获取康复相关知识渠道（可多选；选 “从未了解” 则不可勾选其他项）
【多选题】
A.医院医生 / 护士
B.村卫生室、社区宣传
C.电视、短视频、手机网络
D.家人、邻居、病友介绍
E.从未了解过康复相关知识
*
22.
您平时是否坚持锻炼
A.每天坚持
B.经常锻炼（每周 3 次以上）
C.偶尔锻炼（每周 1-2 次）
D.基本从不锻炼
*
23.
您生病或受伤后，您是否接受过专业康复治疗
A.是
B.否
24.
您接受康复治疗的地点
A.医院康复科
B.村卫生室 / 社区康复点
C.养老机构
D.居家上门康复
*
25.
肢体功能恢复训练（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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26.
腰腿疼痛理疗、按摩服务（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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27.
慢病体检健康科普宣讲（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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28.
康复师一对一指导锻炼（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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29.
居家专属康复训练方案（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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30.
辅具适配评估、使用教学（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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31.
心理疏导、情绪陪伴（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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32.
病友康复交流、互助活动（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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33.
文娱休闲、兴趣活动（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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34.
日常照护（起身、如厕、洗澡协助）（单选）
A.非常需要
B.一般需要
C.无所谓
D.不太需要
E.完全不需要
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35.
您目前接受康复服务的地点（从未做过康复请勾选 “未接受过康复”，单选）
A.县级医院康复科
B.村 / 社区康复服务站
C.养老机构康复室
D.居家上门康复
E.从未接受过任何康复服务
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36.
您心中未来最期望的康复地点（单选）
A.县级医院康复科
B.村 / 社区康复服务站
C.养老机构康复室
D.居家上门康复
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37.
选择康复地点时您最看重哪些条件（可多选）
【多选题】
A.距离近、便利
B.费用低
C.设备齐全
D.服务专业
E.人文环境好
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38.
阻碍您接受康复服务的困难（可多选）
【多选题】
A.费用太高
B.康复机构距离太远
C.不了解康复
D.无人陪同无法前往
E.无合适机构
F.其他
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39.
您每月最多能承担的康复相关花费
A.50 元以内
B.50-100 元
C.100-200 元
D.200 元以上
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40.
单次上门康复可接受最高价格
A.30 元以内
B.30-50 元
C.50-80 元
D.80 元以上
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41.
您是否使用过康复辅助器具？
A.从未使用
B.偶尔短期使用
C.长期日常使用
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42.
若您有需要您更倾向通过哪种渠道获取需要的辅具
A.医院专业评估后统一配置
B.自行购买
C.村 / 社区免费统一申领
D.暂无购置计划
43.
您对康复服务的期望
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