家属版斜视知-信-行 (KAP) 量表（四川大学华西医院）

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1.
患者姓名
*
2.
家属性别（填写问卷者）
男
女
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3.
家属（填写问卷者）年龄
请填写具体年龄，单位：岁
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4.
您是孩子的
父母亲
(外)祖父母
兄、姐
子女
其它
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5.
您的居住地
农村
县城
城市
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6.
患者的年龄
请填写具体年龄，单位：岁
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7.
家属（填写问卷者）的受教育程度
初中及以下
高中及中专
大专及本科
硕士及以上
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8.
家属（填写问卷者）自身是否存在近视
是
否
不清楚
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9.
家属（填写问卷者）是否有吸烟或喝酒的习惯
是
否
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10.
家庭人均年可支配收入（上一年）
＜9542元
＞21608元
＞33925元
＞53359元
＞98809元
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11.
患者的性别
男
女
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12.
患者确诊斜视的年龄
请填写具体年龄，单位：岁，若不清楚写“/”
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13.
患者是否曾被诊断弱视
是
否
不清楚
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14.
家族中（父母/兄弟姐妹）是否有人斜视
是
否
不清楚
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15.
过去1年，患者是否做过学校视力/眼位筛查
是
否
不记得
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16.
患者初次在我院眼科就诊时间
请填写具体日期，如：YYYY-MM-DD
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17.
医生是否告诉你，患者有斜视
是
否
不清楚
*
18.
患者的斜视类型
间歇性外斜视
共同性内斜视
不清楚
其他类型
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19.
患者的右眼度数
近视
远视
无近视或远视
不清楚
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20.
患者的左眼度数
近视
远视
无近视或远视
不清楚
*
21.
患者的斜视度数
内斜视
外斜视
无内斜或外斜
不清楚
*
22.
患者的右眼视力
请填写具体视力值，有不清楚的，可填写“/”
*
23.
患者的左眼视力
请填写具体视力值，有不清楚的，可填写“/”
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24.
患者是否采取了以下斜视防控措施【多选题】
佩戴框架眼镜
斜视手术（即眼外肌手术）
双眼视功能训练
其他，如内直肌肉毒素注射等
未采取斜视防控措施
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28.
患者每天大致使用电脑、手机、平板电脑等视频终端加上阅读的总时间
≤2小时
2–4小时
5–8小时
＞8小时
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29.
患者近期（近3个月内）是否进行网课等线上学习或工作，若进行，每天处于线上时间的大致时长
≤2小时
2–4小时
5–8小时
＞8小时
未进行线上学习或工作
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30.
患者每天写作业或办公的姿势和用眼距离
一直端正坐姿且眼睛离桌面或书本超过33cm
经常端正坐姿且眼睛离桌面或书本超过33cm，偶尔不满意前述条件
偶尔端正坐姿且眼睛离桌面或书本超过33cm，大部分时间不满意前述条件
基本无法坚持端正坐姿且眼睛离桌面或书本超过33cm
不适用
*
31.
患者每周在户外的频率（每天户外时间累计大于2小时）
几乎不
1–2次
3–4次
5–6次
7次以上
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32.
斜视患者往往无法看清3D电影的效果，或在下楼梯、抓取物体时容易判断失误
对
错
不清楚
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33.
无论后续是否需要手术，配戴合适的眼镜通常是斜视治疗的基础步骤
对
错
不清楚
*
34.
即使父母双方都没有斜视，孩子也有可能患上斜视
对
错
不清楚
*
35.
斜视通常不会随着年龄增长而自然好转，绝大多数情况都需要医学干预
对
错
不清楚
*
36.
斜视若不及时处理，可能影响学习、工作与心理健康
对
错
不清楚
*
37.
想要恢复双眼立体视觉等功能，必须在儿童视力发育的关键期（如6-8岁前）完成治疗
对
错
不清楚
*
38.
斜视不仅是眼位不正，也是导致儿童弱视（视力发育迟缓）的主要原因之一
对
错
不清楚
*
39.
斜视通常是由眼部肌肉或神经异常引起的，必须依靠正规医疗手段（如戴镜或手术）才能矫正，单纯按摩或滴眼药水无效
对
错
不清楚
*
40.
请对以下陈述的同意程度进行评价（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意提醒患者在学校或医院接受斜视/视力筛查
我愿意提醒患者在学校或医院接受斜视/视力筛查
如果患者或者患者的同学、同事等有斜视，应告诉他们尽快就医
如果患者或者患者的同学、同事等有斜视，应告诉他们尽快就医
我认为及时治疗斜视，能帮助患者在社交中建立自信，避免被歧视
我认为及时治疗斜视，能帮助患者在社交中建立自信，避免被歧视
如果医生建议戴镜或者视功能训练，我愿意陪伴患者坚持治疗
如果医生建议戴镜或者视功能训练，我愿意陪伴患者坚持治疗
即使斜视外观不明显，我也认为患者必须进行检查和治疗，以恢复双眼视功能
即使斜视外观不明显，我也认为患者必须进行检查和治疗，以恢复双眼视功能
我会提醒患者尊重并帮助有斜视的同学、同事
我会提醒患者尊重并帮助有斜视的同学、同事
即使戴镜或视功能训练比较麻烦，我认为患者应该完全配合医生的治疗方案
即使戴镜或视功能训练比较麻烦，我认为患者应该完全配合医生的治疗方案
当医生建议手术时，我倾向于相信医生的判断，而不是盲目选择保守治疗（不手术）
当医生建议手术时，我倾向于相信医生的判断，而不是盲目选择保守治疗（不手术）
尽管手术需要全身麻醉，但我认为为了患者的视力健康承担这一风险是值得的
尽管手术需要全身麻醉，但我认为为了患者的视力健康承担这一风险是值得的
*
41.
我犹豫是否进行手术的主要原因
无
手术年纪太小
担心手术效果，有二次手术可能
其他
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42.
请对以下行为的发生频率进行评价（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
从不很少有时经常总是
我（或带患者）会严格按照医生要求的时间节点进行定期复查（如3个月或半年一次）
我（或带患者）会严格按照医生要求的时间节点进行定期复查（如3个月或半年一次）
我会提醒患者在发现看不清/重影/需要闭一只眼看时，及时告诉家长、老师或身边的人
我会提醒患者在发现看不清/重影/需要闭一只眼看时，及时告诉家长、老师或身边的人
为了辅助眼部康复，我会特意保证患者每天有足够的户外活动或远眺时间
为了辅助眼部康复，我会特意保证患者每天有足够的户外活动或远眺时间
我提醒患者近距离用眼30–40分钟后需要休息3-5分钟
我提醒患者近距离用眼30–40分钟后需要休息3-5分钟
生活中我会监督患者严格按医生要求佩戴眼镜/进行视功能训练，不随意摘取/停止
生活中我会监督患者严格按医生要求佩戴眼镜/进行视功能训练，不随意摘取/停止
我会主动浏览或咨询正规渠道（医院线下门诊/医院公众号）发布的斜视科普知识
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我整理并完整保存了患者初诊以来的所有病历和检查资料
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