生活质量评分调查问卷——放疗结束后

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您的姓名：
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您的性别：
男
女
二、EORTCQLQ-CR29生活质量问卷调查表
我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
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1.您是否在白天有尿频?
没有
有一点
有一些
非常多
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2.您是否在夜间有尿频?
没有
有一点
有一些
非常多
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3.您是否有不自主漏尿?
没有
有一点
有一些
非常多
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4.您排尿时是否会感觉到疼痛?
没有
有一点
有一些
非常多
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5.您有腹痛吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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6.您是否感觉到臀部、肛门附近、直肠疼痛?
没有
有一点
有一些
非常多
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7.您有腹胀吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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8.您大便有血吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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9.您大便有粘液吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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10.您觉得口干吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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11.因为疾病或治疗，您有毛发脱落吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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12.您进食时的味觉与平时有不同吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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13.您为自己将来的健康担心吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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14.您曾经担心您的体重吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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15.因为疾病或治疗，您是否感到外表上的吸引力减少吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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16.因为疾病或治疗，您是否感到女性或男性的魅力减弱了吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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17.您对自己的实体外表不满意吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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18.您有不自主放屁吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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19.您有不自主排便吗?（如有造口袋者，问题则为造口袋漏粪便吗？）
没有
有一点
有一些
非常多
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20.您有肛门周围皮肤酸痛吗?（如有造口袋者，问题则为造口周围皮肤疼痛吗？）
没有
有一点
有一些
非常多
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21.您有在白天频繁排便吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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22.您有在夜间频繁排便吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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23.您因为频繁排便感到尴尬吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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24.您在多大程度上对性感兴趣?
没有
有一点
有一些
非常多
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25.您有勃起障碍吗/您性交时有疼痛或不适吗?
没有
有一点
有一些
非常多
三、EORTC QLQ-C30生活质量问卷调查表
我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
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26.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
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27.长距离步行时，您是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
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28.在户外短距离散步时，您是否感到困难?
没有
有一点
有一些
非常多
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29.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上?
没有
有一点
有一些
非常多
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30.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?
没有
有一点
有一些
非常多
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31.您的工作或者日常活动是否受到体能限制?
没有
有一点
有一些
非常多
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32.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制?
没有
有一点
有一些
非常多
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33.您曾感到气短吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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34.您有过疼痛吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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35.您曾需要休息吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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36.您曾感到睡眠不好吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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37.您曾感到虚弱吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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38.您曾感到没有胃口吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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39.您曾感受到恶心想吐吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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40.您曾呕吐过吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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41.您曾有便秘吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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42.您曾有过腹泻?
没有
有一点
有一些
非常多
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43.您曾感觉疲乏吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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44.疼痛妨碍您的日常活动吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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45.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视?
没有
有一点
有一些
非常多
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46.您曾感到紧张吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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47.您曾感到担心吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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48.您曾感到容易动怒吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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49.您曾感到情绪低落吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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50.您曾经感到记事困难吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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51.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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52.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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53.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗?
没有
有一点
有一些
非常多
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54.您如何评价在过去一星期内您的健康情况？
非常不满意
非常满意
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55.您如何评价在过去一星期内您的整体生活质量？
非常不满意
非常满意
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