关于×x小区老年人养老服务模式需求的调查问卷

尊敬的爷爷奶奶
       您好！为了探索更贴合身边老人需求的养老服务模式，我们设计了这份问卷。问卷答案无对错之分，所有数据仅用于研究分析严格保密您的个人信息，恳请您根据真实情况填写感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
60～69
70～79
80～89
90岁以上
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3.
您目前的居住情况（单选）
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
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4.
您的月均收入大概在哪个范国
1000元及以下
1000～3000元
3000～5000元
5000以上
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5.
您目前的身体状况（过往病史）可多选【多选题】
糖尿病
高血压
高血糖
脑梗
血栓
其他情况
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6.
您在日常生活中有哪些困扰（可多选）【多选题】
出行不便
数字横沟
饮食单一
就医不便
其他情况
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7.
您在日常生活中有哪些偏好（可多选）【多选题】
广场舞
打麻将
象棋
钓鱼
其他偏好
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8.
您所在小区有哪些公共设施（可多选）【多选题】
电梯
超市
安全设施（门禁、监控）
心理咨询室
其他公共设施
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9.
若需要照顾，您更希望由谁提供
子女/亲属
专业护工
养老机构人员
社区志愿者
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10.
您目前的养老模式是
居家养老
社区养老
机构养老
其他养老模式
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11.
您理想中的养老模式
居家养老
社区养老
机构养老
其他养老模式
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12.
选择上述养老模式的原因（可多选）【多选题】
习惯熟悉的生活模式
能随时见到老人
服务更专业、细心
费用低
其他情况
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13.
若选择机构/社区/居家养老模式，您最看重哪些因素（可多选）【多选题】
距家近
生活环境舒适
医疗资源充足
护理员专业且有耐心
娱乐活动丰富
其他因素
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14.
您所能接受的每月养老费用范围
1000～3000元
3000～5000元
5000～8000元
8000元以上
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15.
您最希望能获得哪些养老服务（可多选）【多选题】
日常照护
医疗健康服务
文化娱乐
心理陪伴
出行协助
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16.
目前养老服务模式您觉得存在哪些不足
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17.
对于养老服务有哪些期望或键议
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