现场学员签到表

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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
A.男
B.女
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4.
职称
A.副高及以上
B.中级
C.初级
D.乡村医生
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5.
职务
A.院长
B.副院长
C.科室主任
D.科室副主任
E.其他
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6.
工作单位（请填写单位标准全称）
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7.
科室
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8.
是否来自基层（县及以下、社区等医疗卫生机构）
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9.
单位所在地
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10.
联系电话
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11.
身份证号
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