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基于COM-B模型的PCI术后早期心脏康复运动依从性影响因素分析
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尊敬的病友:
您好！
这是一份关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后早期心脏康复运动依从性影响因素的学术研究问卷。本研究以能力（Capability）、机会（Opportunity）、动机（Motivation）-行为（Behavior）模型（COM-B模型）为理论框架，旨在探讨您在心脏康复过程中的真实体验与需求，为优化PCI术后康复干预方案提供科学依据。
本研究已通过医院伦理委员会审查。问卷采用匿名方式，所有资料仅用于统计分析，绝不涉及个人隐私泄露，请您放心作答。
一、人口社会学资料
*
1.年龄
≤40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
≥81岁
*
2.性别
男
女
*
3.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
*
4.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.家族史
有
无
*
6.职业
工人
农民
行政/事业单位人员
专业技术人员
商业/服务业人员
离退休人员
无业/待业
其他
*
7.家庭经济收入状况
低
中
高
*
8.医疗费支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
其他（自费、商业医疗保险等）
二、疾病相关资料
*
9.合并症（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
慢性肾病
脑血管疾病
慢性肺部疾病
周围血管疾病
其他
*
10.冠脉放支架数
0个
1个
2个
3个
4个及以上
*
11.BMI（体重指数）
低体重（<18.5）
18.5~
23.9）
24.0~
27.9）
肥胖（≥28.0）
*
12.6分钟运动试验结果
<300米
300~375米
376~450米
>450米
*
13.心功能评定
I级
II级
III级
IV级
第三部分:自我效能感量表
请根据您在PCI术后康复过程中的实际感受，对以下5个题项进行评价。评价标准:1=一点也不好，2=不太好，3=一般，4=比较好，5=非常好。请在相应数字上打“√”。
在康复过程中，您能做到什么程度:
*
B1当家人/医护人员没有给予您应有的认同时，减少您的不满情绪?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
*
B2在康复过程中任何情况下都能保持自控力?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
*
B3经历康复效果不佳或病情波动后，能迅速克服烦躁情绪?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
*
B4在康复训练的压力和紧张情况下保持冷静?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
*
B5当别人对您的康复行为不理解或为难您时，避免生气?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
*
B6能否迅速克服对康复过程中所经历失误/挫折的烦躁?
一点也不好
不太好
一般
比较好
非常好
第四部分:社会支持量表
请根据您在PCI术后康复及准备回归工作过程中的真实情况，对以下描述进行评价。评价标准:1=非常不同意，2=不同意，3=不确定，4=同意，5=非常同意。请在相应数字上打“√”。
*
C1尽管我对某些康复知识不感兴趣，也会主动多读有关的心脏康复刊物，或上网查找资料
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C2为了取得家人/医护人员的支持与认可，我宁愿多做一些康复训练之外的自我管理任务
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C3我经常为了更好的康复效果而坚持完成每日的运动计划，即使需要牺牲休息时间
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C4总会将自己的事情（如娱乐、社交）先放在一边，立即去完成安排的康复训练任务
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C5只要能够完全康复并顺利回归工作岗位，从低强度的康复训练开始慢慢积累也没关系
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C6在进行康复运动或回归工作前，我总是会充分考虑身体的承受能力
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C7为了恢复到能够承担原有工作职责的程度，坚持康复训练等上几个月也是值得的
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
C8比起一份需要立即高强度投入的工作，我更愿意先从事一份强度较低、利于康复的工作
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
第五部分:疾病认知量表
请根据您患病后对“冠心病/心肌梗死”这一疾病的真实感受，对下面每个问题进行评价。评价标准:1=完全没有，2=轻微，3=中等，4=较多，5=非常严重/完全理解（具体锚点见各题）。请在相应数字上打“√”。
*
D1您的疾病在多大程度上影响了您的生活?
完全没有影响
没有影响
一般
影响
严重影响
*
D2您认为您的疾病会持续多长时间?
很短时间
短时间
一般
长时间
永远持续
*
D3您在多大程度上能够控制自己的疾病?*
绝对没控制
基本没控制
一般
基本能控制
极大控制
*
D4您认为目前的治疗（药物/康复）在多大程度上对您的疾病有帮助?*
完全没帮助
没帮助
一般
有帮助
非常有帮助
*
D5您在多大程度上体验到疾病带来的症状?（如胸痛、胸闷等）
完全没有症状
轻微症状
一般
较多症状
许多严重症状
*
D6您对您的疾病有多担心?
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
极度担心
*
D7您在多大程度上理解自己的疾病?*
完全不理解
不太理解
一般
比较理解
非常清楚理解
*
D8您的疾病在多大程度上影响了您的情绪?
完全没有影响
轻微影响
一般
较大影响
极度影响
注：标*的题项（D3、D4、D7）为反向计分题。
第六部分:运动恐惧量表
请根据您在身体活动/运动/心脏康复训练时的真实感受，对以下描述进行评价。评价标准:1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意。请在相应数字上打“√”。
*
E1如果我活动身体，我会担心自己会再次发病或受伤
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E2如果我尝试运动，胸痛/不适感会加重
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E3我的身体在告诉我，我有某种严重的心脏问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E4如果我活动身体，我的心脏问题很可能得到缓解（R）
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E5别人对我的心脏健康状况不够重视
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E6目前的心脏问题让我未来一辈子都要面临再次发病的风险
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E7胸痛/胸部不适总是意味着我的心脏受到了伤害
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E8仅仅会加重不适的事情，并不意味着它们很危险（R）
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E9我害怕一不小心就会导致心脏病发作
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E10避免不必要的活动是减轻心脏负担最安全的做法
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E11如果我的心脏没有出现严重问题，我就不会感到如此不适
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E12我的身体状况让我觉得必须有人保障我的安全（R）
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E13心脏问题让我觉得我对自己身体活动的控制力下降
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E14我无法像生病前一样活动身体，这让我很沮丧
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E15如果处在可能导致心脏不适的活动中，我很难不去想它
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E16即使活动时感到胸部不适，我认为也应该尝试进行身体活动（R）
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
E17无论我做什么，心脏的不适感都不会消失
非常不同意
不同意
同意
非常同意
注:（R）为反向计分题，计分时需转换为:1→4，2→3，3→2，4→1。
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