农村留守儿童生活与发展状况调查问卷

一、基本信息
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1. 性别：
男
女
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2. 年龄：
0-7
7-12
13-15
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3. 监护人身份：
祖父母
外祖父母
亲戚
独自生活
其他__
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4. 父母外出务工时长：
＜1年
1-3年
3-5年
＞5年
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5. 与父母联系频率：
每天
每周
每月
几个月一次
几乎不联系
二、生活状况
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6. 日常生活照顾能否满足？（单选）
完全能满足
基本满足
有时不够
经常缺乏
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7. 日常饮食状况（可多选）：【多选题】
每天有肉蛋奶
每周吃1-2次荤菜
主要吃蔬菜米饭
经常吃咸菜/剩饭
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8. 生病时如何处理？
监护人及时送医
自己买药
打电话问父母
忍着不说
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9. 家务劳动负担：
每天＞2小时
每天1-2小时
偶尔帮忙
基本不做
10. 最希望改善的生活问题：*
三、教育支持
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11. 学习遇到困难时向谁求助？
老师
监护人
同学
父母（电话）
无人帮助
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12. 监护人是否检查作业？
每天检查
偶尔检查
从不管
不识字无法检查
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13. 近一年是否收到父母购买的学习用品？
经常有
偶尔有
从来没有
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14. 参加课外活动情况：
学校兴趣班
课外辅导班
无任何课外活动
15. 当前最大的学习困难四、心理状态*
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16. 感到孤独想哭
总是
经常
有时
很少
从不
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17. 担心父母在外安全
总是
经常
有时
很少
从不
*
18. 被同学嘲笑是留守儿童
总是
经常
有时
很少
从不
*
19. 觉得生活没意思
总是
经常
有时
很少
从不
*
20. 有烦恼时能找到人倾诉
总是
经常
有时
很少
从不
五、安全保障
*
21. 是否接受过安全教育？
学校经常开展
偶尔讲过
从未接受
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22. 遇到危险时知道如何求助？（可多选）【多选题】
打110
找老师
联系父母
告诉邻居
不知道
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23. 曾遭遇的安全问题（可多选）：【多选题】
溺水风险
交通意外
被欺凌
触电/火灾
网络诈骗
性骚扰
无
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24. 独自在家过夜情况：
经常独自在家
偶尔有大人陪
从不独处
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