社区老年糖尿病患者调查问卷

一般资料调查问卷

专为社区老年糖尿病患者设计，涵盖3个维度共18个条目具体条目如下：

1. 社会人口学特征（7条）

*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚（含同居）
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住方式
与配偶/子女同住
独居
养老院居住
*
6.
您的月收入水平（元）
＜2000
2000-3999
4000-5999
≥6000
*
7.
您的职业背景
农民
工人
事业单位/公务员
个体经营
退休无固定职业
其他

2. 疾病相关信息（8条）

*
8.
您的糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
其他类型
*
9.
您的糖尿病确诊时长
0.5-3年
4-10年
11-20年
＞20年
*
10.
您是否合并糖尿病并发症
无
是
*
12.
您的日常血糖监测频率
从不监测
每周1-2次
每周3-5次
每天1-2次
每天≥3次
*
13.
您的降糖治疗方式
单纯饮食运动控制
口服降糖药
胰岛素注射
口服药 胰岛素联合
*
14.
您近1年因糖尿病相关问题住院次数
0次
1次
2次
≥3次
*
15.
您是否接受过糖尿病健康宣教
从未接受
1-2次
3-5次
≥6次
*
16.
您获取糖尿病健康宣教的渠道（可多选）【多选题】
社区卫生服务中心
医院门诊
电视/广播
网络平台
家属/朋友
其他
3. 社区管理参与情况（3条）
*
17.
您是否加入社区糖尿病管理小组
是
否
*
18.
您近3个月参与社区糖尿病管理活动次数
0次
1-2次
3-4次
≥5次
*
19.
您对社区糖尿病管理服务的满意度
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
20.
您认为糖尿病对您健康的威胁有多大？
完全没有威胁(0)
威胁极大(10)
*
21.
您认为糖尿病会影响您的日常生活多久？
完全不影响(0)
影响终身(10)
*
22.
您认为糖尿病对您生活的干扰程度如何？
干扰极大(0)
完全不干扰(10)
*
23.
您认为自己对糖尿病的控制能力如何？
完全无法控制(0)
完全可以控制(10)
*
24.
您认为目前的治疗对糖尿病的控制效果如何？
完全无效(0)
效果极好(10)
*
25.
您认为糖尿病的症状明显程度如何？
完全无症状(0)
症状极明显(10)
*
26.
糖尿病给您带来的情感影响（如焦虑、担忧）如何？
影响极大(0)
无任何影响(10)
*
27.
您认为糖尿病的严重程度如何？
非常轻微(0)
极其严重(10)
28.
您认为导致自己患糖尿病的3个最重要原因是什么？
原因1：
原因2：
原因3：
*
*
29.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
30.
近1个月内，您获得别人支持和帮助的次数？
从未有过
1-2次
3-5次
6次及以上
*
31.
近1个月内，您遇到困难时向别人求助的次数？
从未求助
1-2次
3-5次
6次及以上
*
32.
近1个月内，别人向您求助并获得您支持的次数？
从未有过
1-2次
3-5次
6次及以上
*
33.
您与邻居的关系如何？
很疏远，很少来往
一般，偶尔来往
较密切，经常来往
非常密切，如同家人
*
34.
您与同事（或过去的同事）的关系如何？
很疏远，很少来往
一般，偶尔来往
较密切，经常来往
非常密切，如同家人
*
35.
您获得情感支持（如安慰、理解）的主要来源有哪些？【多选题】
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
同事
邻居
其他
36.
获得情感支持的其他来源请注明
如果您在“获得情感支持的主要来源”中选择了“其他”，请在此填写具体内容
*
37.
您获得实际帮助（如家务、经济支持）的主要来源有哪些？【多选题】
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
同事
邻居
其他
38.
获得实际帮助的其他来源请注明
如果您在“获得实际帮助的主要来源”中选择了“其他”，请在此填写具体内容
*
39.
当您遇到重大困难时，您的应对方式是？【多选题】
独自面对，不寻求帮助
向家人求助
向朋友求助
向社区或单位求助
其他
40.
遇到重大困难时的其他应对方式请注明
如果您在“遇到重大困难时的应对方式”中选择了“其他”，请在此填写具体内容
*
41.
您对目前获得的社会支持满意吗？
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
42.
过去7天内，您按照推荐的糖尿病饮食计划（如控制主食量、少吃甜食）进食的天数？
0
7
*
43.
过去7天内，您避免食用高脂肪、高胆固醇食物（如油炸食品、动物内脏）的天数？
0
7
*
44.
过去7天内，您进行至少30分钟中等强度运动（如快走、太极拳、骑自行车）的天数？
0
7
*
45.
过去7天内，您进行额外运动（如散步10分钟以上）来增加活动量的天数？
0
7
*
46.
过去7天内，您监测血糖（如指尖血、动态血糖）的天数？
0
7
*
47.
过去7天内，您记录血糖监测结果（如写在笔记本或APP上）的天数？
0
7
*
48.
过去7天内，您按照医生的嘱咐服用降糖药（如二甲双胍、胰岛素）的天数？
0
7
*
49.
过去7天内，您在忘记服药后及时补服（遵医嘱）的天数？
0
7
*
50.
过去7天内，您每天检查双脚（如查看是否有伤口、红肿）的天数？
0
7
*
51.
过去7天内，您每天用温水洗脚并擦干（尤其是脚趾缝）的天数？
0
7
*
52.
过去7天内，您根据血糖结果调整饮食或运动的天数？
0
7
*
53.
过去7天内，您因血糖过高或过低出现不适时，采取正确应对措施（如补糖、调整药物）的天数？
0
7
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