微创代谢术后患者自我管理状况调查

尊敬的患者：您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您减重手术后的自我管理状况及恢复效果，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，您的个人身份信息不会被泄露。问卷填写无对错之分，请根据您的实际情况如实作答。填写说明：1. 请在符合您情况的选项前勾选，或在横线处填写具体信息；2. 所有题目均为必答题，请勿遗漏；3. 填写时间约30分钟，若有疑问可联系研究人员；4. 您有权随时退出，退出后数据不纳入统计，不影响诊疗。感谢您的理解与支持！
一、基本信息调查（必答题）
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1.
1. 性别【单选题】
男
女
2.
年龄 【填空题】
岁
*
*
3.
文化程度【单选题】
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
手术方式【单选题】
袖状胃切除
Roux-en-Y
胃旁路
其他（请注明）
*
5.
 婚姻状况【单选题】
未婚
已婚
其他（请注明）
*
6.
基线BMI（体重指数）【填空题】
BMI=体重（kg）/身高（m）*身高（m）
≤18.5偏瘦
18.5-24.9正常
25-29.9超重
≥30肥胖
*
7.
合并症（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脂肪肝
其他（请注明）
*
8.
当前随访月龄【填空题】 （从1到1200）
*
9.
 随访依从性【单选题】
好（按时完成所有随访，配合检查）
一般（偶尔错过随访，基本配合检查）
差（频繁错过随访，不配合检查）
二、减重手术后自我管理量表（必答题）
【量表题，评分标准:1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合】
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10.
 我会严格遵循医生建议的饮食方案（如少量多餐、低脂低糖）【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
11.
 我能坚持每天摄入足量的蛋白质、维生素等营养素【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
12.
我会主动避免高油、高糖、高盐及辛辣刺激的食物【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
13.
我会规律进行术后推荐的运动（如散步、慢跑等）【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
14.
我能保证每周运动次数和运动时长达到医生建议标准【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
15.
运动前会做好热身，运动后会进行放松，避免运动损伤【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
16.
我会定期监测自己的体重、血压、血糖等指标【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
17.
 我会记录体重变化及身体不适情况，便于随访时告知医生【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
18.
我能按时服用医生推荐的营养补充剂（如复合维生素、钙片等）【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
19.
当出现恶心、呕吐、腹泻等不适症状时，我会及时采取应对措施或咨询医生【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
20.
我会积极调整心态，接受术后身体的变化【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
21.
 面对减重过程中的困难（如食欲波动、体重停滞），我能保持积极乐观【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
22.
我会主动与家人、朋友沟通，获得情感支持【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
23.
我会按时参加医院组织的随访和健康讲座【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
24.
随访时我会主动向医生反馈自我管理情况及存在的问题【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
25.
我会遵循医生的指导调整自我管理方案【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
26.
我会主动学习减重术后自我管理的相关知识（如通过书籍、科普文章等）【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
27.
 我能合理安排作息时间，保证充足的睡眠【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
28.
我会避免吸烟、饮酒等影响术后恢复的行为【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
*
29.
 我对自己的术后自我管理效果有清晰的认知，并会根据情况改进【量表题】
1分
2分
3分
4分
5分
三、SF-36生活质量量表（必答题）
*
30.
 您如何评价您目前的总体健康状况?【单选题】
极好
很好
好
一般
差
*
31.
与一年前相比，您现在的健康状况是?【单选题】
比一年前好很多
比一年前好一些
和一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差很多
*
32.
剧烈活动（如跑步、举重物、剧烈运动）【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
33.
中等强度活动（如移动一张桌子、推吸尘器、打高尔夫球、跳舞、骑自行车）【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
34.
举或搬运杂货【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
35.
爬几层楼梯【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
36.
 爬一层楼梯【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
37.
弯腰、屈膝、下蹲【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
38.
步行超过1公里（约1000米或600步）【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
39.
步行几个街区（约300-500米）【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
40.
步行一个街区（约100-200米）【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
41.
洗澡或穿衣【单选题】
限制很多
限制一些
没有限制
*
42.
您是否因为身体健康原因而减少了工作或其他活动的时间?【单选题】
是
否
*
43.
 您是否因为身体健康原因而不能完成工作或其他活动的全部内容?【单选题】
是
否
*
44.
您在工作或其他活动中是否因为身体健康原因而受到限制（如不能像往常一样努力工作）?【单选题】
是
否
*
45.
您是否因为身体健康原因而感到工作或其他活动中需要他人的帮助?【单选题】
是
否
*
46.
 在过去4周里，您身体疼痛的程度如何?【单选题】
很严重
严重
中等
轻微
没有疼痛
*
47.
在过去4周里，疼痛是否影响了您的正常工作（包括上班工作和家务劳动）?【单选题】
完全不能工作
工作受到很大影响
工作受到一点影响
工作没有受到影响
*
48.
我似乎比别人更容易生病。【单选题】
绝对正确
大部分正确
不能确定
大部分错误
绝对错误
*
49.
我和我的家人都认为我的健康状况很好。【单选题】
绝对正确
大部分正确
不能确定
大部分错误
绝对错误
*
50.
 我对自己的健康状况感到满意。【单选题】
绝对正确
大部分正确
不能确定
大部分错误
绝对错误
*
51.
我的健康状况正在恶化。【单选题】
绝对正确
大部分正确
不能确定
大部分错误
绝对错误
*
52.
我的身体状况非常好。【单选题】
绝对正确
大部分正确
不能确定
大部分错误
绝对错误
*
53.
您感到精力充沛的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
54.
您感到疲劳的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
55.
您感到精神振奋的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
56.
您感到“元气”满满的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
57.
您的身体或情绪问题是否影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社交活动?【单选题】
影响很大
影响一些
没有影响
*
58.
在过去4周里，您的身体或情绪问题导致您减少了社交活动的次数或时间吗?【单选题】
是
否
*
59.
您是否因为情绪问题（如感到沮丧或焦虑）而减少了工作或其他活动的时间?【单选题】
是
否
*
60.
您是否因为情绪问题而不能完成工作或其他活动的全部内容?【单选题】
是
否
*
61.
 您在工作或其他活动中是否因为情绪问题而受到限制?【单选题】
是
否
*
62.
您感到做事精神集中的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
63.
您感到忧郁的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
64.
您感到快乐/幸福的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
65.
您感到平静/安宁的程度如何?【单选题】
所有时间
大部分时间
一部分时间
一小部分时间
没有
*
66.
术后是否出现过吻合口漏、深静脉血栓、营养不良等并发症?【单选题】（若选“是”，请注明具体并发症及发生时间）
是
否
*
67.
 您是否使用过GLP-1RA类药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）辅助减重?【单选题】
是
否
（若选“是”，请注明使用时间:）
*
68.
您对BRI（体脂率指数）等新型代谢监测指标是否了解?【单选题】
非常了解
了解
一般
不了解
完全不了解
*
69.
您在术后自我管理过程中遇到的最大困难是什么?（可多选）【多选题】
饮食控制困难
缺乏运动时间或场地
心理调适困难
随访不便
缺乏专业指导
其他（请注明）
*
70.
您希望获得哪些方面的术后管理支持?（可多选）【多选题】
个性化饮食方案
专业运动指导
心理疏导服务
线上随访平台
病友交流群
其他（请注明）
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