二年3班流感样病例个案调查

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学生姓名
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性别
男
女
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年龄
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联系电话
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发病日期（年月日）
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最高体温
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咳嗽
有
无
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咽痛
有
无
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10. 肌肉酸痛
是
否
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11.头痛
是
否
*
12.流鼻涕
是
否
*
13.打喷嚏
是
否
14.其他症状
*
15.是否接种流感疫苗？（接种年月日）
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16.主要症状体征
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17.诊断日期（年月日）
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18.是否就诊（就诊医院）
*
19.是否住院
是
否
*
20.医院诊断
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