健康问卷

尊敬的先生/女士：
您好！
本问卷所有数据将严格保密，仅用于帮助制定科学健康管理方案提供依据。为了更加准确、全面的了解和评估您的健康状况，制定个性化健康干预方案，请您认真如实填写如下问题：
*
1.
姓名:
真实姓名或微信名
*
2.
联系方式
请填写正在使用可以联系到的手机号码
*
3.
性别
男
女
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
年龄
7.
职业:
*
8.
胃肠道问题【最少选择1项】
胃痛
胃酸
胃胀
溃疡
便秘
腹胀
排便不成形
其他
*
9.
是否有以下特殊情况【最少选择1项】
婴幼儿及孕妇或哺乳期
如果有请说明如妊娠期或哺乳期
上肢感染未治愈患者、上肢存在软组织损伤、骨折、整形或血管损伤者等
血小板减少性紫癜患者
凝血功能障碍者
不能耐受双侧缺血适应者
癌症或恶性肿瘤治疗中
眼底出血急性期
尿毒症
乳腺癌
是否进行过切除手术，具体哪侧
甲、乙肝炎
先天性心脏病
胰腺炎
无
*
10.
是否为过敏体质？
是
对什么过敏？
否
*
12.
是否吸烟
是
否
*
14.
是否饮酒
是
具体每天多少量
否
已戒酒，戒酒时间
*
15.
早餐
每天吃
偶尔不吃
偶尔吃
基本不吃
*
16.
早餐时间以及早餐内容
具体几点吃早餐，以及会吃什么
*
17.
午餐时间以及午餐内容
午餐用餐时间，以及具体吃什么
*
18.
晚餐时间以及晚餐内容
晚餐具体时间，以及具体吃什么
*
19.
饮食结构【最少选择1项】
素食
膳食平衡
嗜盐
嗜油
嗜糖
偏辣
其他
*
20.
饮食速度
快
较快
细嚼慢咽
*
21.
经常使用的烹调方法【最少选择1项】
煎炸
烧烤
蒸煮
炖煨
炒
其他
*
22.
每日饮水量
填写每日饮水毫升数值
*
23.
是否起夜
是
填写起夜频率
否
*
24.
晚上入睡时间
*
25.
平均睡眠时长
*
26.
入睡是否困难
是
否
*
27.
睡眠质量
非常好
比较好
一般
不怎么好
非常不好
*
28.
每周运动次数
1次及以下
2-3次
4-5次
5次以上
29.
平均每天运动时长
30分钟以下
30-60分钟
60分钟以上
其他
30.
运动方式【最少选择1项】
瑜伽等静坐
散步等低强度运动
快走或慢跑等中强度运动
打篮球等高强度运动
其他
*
31.
是否经常感觉到有压力
比如会感到焦虑、抑郁等
是
否
*
32.
目前健康状况
健康
良好
病中
什么疾病？
处于什么阶段？（未治疗、治疗中）
治疗方式？
亚健康
请填写目前有何表现
*
33.
免疫力
慢性炎症请填写有或无，如有慢性炎症请详细填写
平均每年感冒次数
平均每年感冒次数
治疗方式
治疗方式
慢性炎症
慢性炎症
*
34.
自述健康状况【最少选择1项】
头痛
头晕
咳嗽
乏力
耳鸣
记忆力减退
其他
*
35.
运动系统问题【最少选择1项】
背痛
关节痛
骨质疏松
关节炎
痛风
肌肉萎缩/肌肉张力丧失
行走困难/步伐不协调
其他
*
36.
是否有以下情况【最少选择1项】
高血压
服药后收缩压（高压）和舒张压（低压）分别是多少？
胰岛素抵抗/糖尿病
请填写空腹血糖以及餐后2小时血糖
高血脂
高尿酸/痛风
请说明是否在痛风发作期
无
*
37.
是否有以下情况【最少选择1项】
心脑血管疾病脑病方向
如有脑梗塞、脑梗死、脑卒中（中风）、脑血栓、脑出血等情况，或有相关手术史，请具体说明
心脑血管疾病心脏方向
如有心梗、冠心病、心律失常、心衰、心绞痛、心肌炎等情况，或有相关手术史，请详细说明
无
38.
是否患有胆囊疾病或肾脏疾病
是
填写具体疾病
否
39.
既往病史
治疗方式请填写药物治疗或手术治疗等。如药物治疗请填写药物名称、使用剂量、用药起止时间；如手术治疗请填写手术名称、是否输血、手术病理诊断结果。
疾病名称
疾病名称
确诊时间
确诊时间
治疗方式
治疗方式
现状
现状
40.
当前服用的药物或者保健品
药物名称、剂量、用法（比如助眠药、营养素、感冒药、偶尔或长期使用的其他药物）
*
41.
最近2年体重变化
基本没变
减少2-3公斤
减少4-6公斤
减少大于6公斤
增加2-3公斤
增加4-6公斤
增加大于6公斤
42.
期望调节目标
比如为了身体健康
43.
其他要说明的问题
*
44.
本人承诺以上信息全部属实，一切由上述信息错误引起的后果由本人承担。
填写本人姓名
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