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慢阻肺失眠情况调查问卷
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别
*
3.
您的出生年月：
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4.
您的吸烟情况
正在吸烟
已戒烟
不吸烟
*
5.
您的身高（cm）
*
6.
您的体重（kg）
*
7.
您的慢阻肺病史 ____ 年
8.
肺功能报告
点击上传
*
9.
肺功能（基于肺功能报告）
FEV1/FVC
FEV1/FVC
FEV1%
FEV1%
10.
吸入用药（可拍照）
点击上传
11.
吸入用药（可输入文字）
*
12.
您是否使用家庭氧疗？
是
否
*
13.
您是否使用家用呼吸机？
是
否
14.
日间血压
15.
日间指脉氧
16.
夜间血压
17.
夜间指脉氧
*
18.
合并症
【多选题】
肺动脉高压
肺栓塞
深静脉血栓
恶性肿瘤
呼吸衰竭
骨质疏松
焦虑/抑郁
冠心病
高血压
糖尿病
脑卒中
无
*
19.
慢阻肺急性加重情况：过去 1 年中
有 ____ 次
*
无
20.
请说明您急性加重后的住院/急诊就诊/口服激素情况
*
21.
请根据描述，选择最符合您的程度评分
1分：我从不咳嗽→5分：我一直咳嗽
1分：我一点痰也没有→5分：我有很多很多痰
1分：我一点也没有胸闷的感觉→5分：我有很重的胸闷的感觉
1分：当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来→5分：当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来
1分：我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响→5分：我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
1分：尽管我有慢阻肺，但每当我想外出时就外出→5分：因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过
1分：我的睡眠非常好→5分：因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
1分：我精力旺盛→5分：我一点精力都没有
*
22.
您平日的呼吸困难程度
我只有在剧烈活动时感到呼吸困难
我在平地行走或步行爬小坡时出现气短
由于气短，我平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
我在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气
我因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难
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23.
您在以下情况下有无打盹、嗜睡的可能性
从不
很少
有时
经常
坐着阅读书刊
坐着阅读书刊
看电视
看电视
在公共场所坐着不动（例：在剧场或开会）
在公共场所坐着不动（例：在剧场或开会）
作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
在环境许可时，下午躺下休息
在环境许可时，下午躺下休息
坐下与人谈话
坐下与人谈话
午餐不喝酒，餐后安静地坐着
午餐不喝酒，餐后安静地坐着
遇堵车时停车数分钟
遇堵车时停车数分钟
*
24.
请根据以下描述，选择是否存在如下情况
是
否
打鼾时大声吗？
打鼾时大声吗？
是否经常在日间感到疲倦、疲劳或昏昏欲睡？
是否经常在日间感到疲倦、疲劳或昏昏欲睡？
是否有人察觉到您在睡眠中出现呼吸暂停或者窒息？
是否有人察觉到您在睡眠中出现呼吸暂停或者窒息？
是否患有高血压？或是否正在接受高血压的治疗？
是否患有高血压？或是否正在接受高血压的治疗？
身体质量指数（BMI）是否超过35kg/m²？
身体质量指数（BMI）是否超过35kg/m²？
年龄是否大于50岁？
年龄是否大于50岁？
颈围是否大于40cm（喉结处的颈围长）？
颈围是否大于40cm（喉结处的颈围长）？
性别是否为男性？
性别是否为男性？
*
25.
近1个月，晚上上床入睡通常在 ___ 点钟
*
26.
近1个月，从上床到入睡通常需要 ___ 分钟
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
≥60分钟
*
27.
近1个月，通常早上 ___ 点起床
*
28.
近1个月，每夜通常实际睡眠时间 ____ h（不等于卧床时间）
*
29.
近1个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
*
30.
是否有其它影响睡眠的事情（如有，请说明）
无
＜1次/周
*
1-2次/周
*
≥3次/周
*
*
31.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
32.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
33.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
34.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
35.
您上周多数时间感到疲劳吗？
是
否
*
36.
您能上一层楼梯吗？
是
否
*
37.
您能行走500米的距离吗？
是
否
*
38.
您患有五种以上的疾病吗？（心脏病、高血压、卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤、其他）
是
否
*
39.
您最近1年内体重下降超过5%了吗？
是
否
*
40.
在过去的两周里，你生活中有多少天出现了
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
感到不安、担心及烦躁
感到不安、担心及烦躁
不能停止担心或控制不了担心
不能停止担心或控制不了担心
对各种各样的事情过度担心
对各种各样的事情过度担心
很紧张，很难放松下来
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
非常焦躁，以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
感到好像有什么可怕的事会发生
*
41.
请根据描述，选择最符合您的程度选项
无困难
偶尔有
经常或完全不能
搬运4.5公斤重物是否困难(相当于一桶5L的油或者一袋5公斤的米)？
搬运4.5公斤重物是否困难(相当于一桶5L的油或者一袋5公斤的米)？
步行走过房间是否困难？
步行走过房间是否困难？
从床上或椅子起身是否困难？
从床上或椅子起身是否困难？
爬10层楼梯是否困难？
爬10层楼梯是否困难？
*
42.
过去一年的跌倒次数
从没
1-3次
≥4次
评价对象得分
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