养老机构老年人康复需求识别与家属配合调查问卷(家属版)

本问卷用于了解养老机构老人康复需求识别、功能评估与家属配合情况,不涉及对老人或机构的绩效评价。全程匿名,数据仅用于研究分析。

*
1.

研究项目名称:

养老机构老年人康复功能与家属配合度评估工具应用研究

研究目的:

本研究旨在了解养老机构老年人康复需求识别、功能评估工具的使用现状及其影响因素,并探讨家属配合度在康复与照护过程中的作用机制,为构建适合养老机构使用的康复评估工具及家属沟通与照护指导方案提供依据。

研究内容与方式:

如果您同意参加本研究,您将被邀请填写一份调查问卷(预计用时约 5–10 分钟),部分参与者可能会被邀请进行简短访谈(约 15–30 分钟)。问卷与访谈内容主要涉及您在养老机构康复评估、照护及家属配合方面的经验与看法。

潜在风险与不适:

本研究不涉及任何医疗干预或侵入性操作,属于最小风险研究。部分问题可能涉及个人工作经验或照护决策,可能带来轻微心理不适。如您感到不适,可选择跳过相关问题或随时终止参与。

潜在获益:

您参与本研究可能不会获得直接的个人或经济收益。但研究结果有助于推动养老机构康复评估与照护工作的改进,为相关服务模式和工具的完善提供参考。

隐私保护与资料使用:

本研究将对所有参与者信息严格保密。问卷与访谈均采用匿名方式,研究数据仅用于学术研究与成果发表,不涉及任何个人或机构的识别信息,且不会用于绩效评价或商业用途。

自愿参与与退出权利:

您的参与完全出于自愿。您有权在任何时间、无需说明理由退出本研究,退出不会对您本人、老人或所在机构产生任何不利影响。

联系方式:

如您对本研究有任何疑问,可随时联系研究人员进行咨询。

参与意愿确认

我已阅读并理解上述说明,有机会就相关问题进行咨询。我自愿参加本研究,并知晓可在任何时间退出。
同意
不同意
*
2.
请选择省份城市与地区:
*
3.
您的性别:
*
4.
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
5.
与老人的关系
配偶
子女
儿媳/女婿
其他亲属
监护人/委托人
其他
*
6.
  1. 您的居住地与老人是否同城:

同城
异地(省内)
异地(省外)
*
7.
  1. 您探视频率:

每周≥1次
每月2–3次
每月1次
<每月1次
几乎不探视
*
8.
  1. 您是否参与过老人照护/医疗相关决策:

经常
有时
很少
几乎不参与
*
9.

老人目前每月在机构的总费用(含床位/护理/餐费等,若不确定可估算)

<3000
3000–4999
5000–7999
8000–11999
≥12000
不清楚/不方便回答
*
10.

老人入住养老机构的主要原因是:

【多选题】
日常生活能力下降,需要照护
慢性疾病多,需要长期管理
康复/术后恢复需要
家庭照护压力大/无人照护
认知功能下降/记忆问题
预防风险(如跌倒、走失)
医生或医疗机构建议
其他
*
11.

老人是否患有以下慢性疾病?

【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中/中风后遗症
骨关节疾病(如骨关节炎、腰腿痛)
帕金森病/运动障碍
慢性肺部疾病(如COPD)
认知障碍/阿尔茨海默病
恶性肿瘤(稳定期)
其他
不清楚
*
12.

目前费用主要来源:

【多选题】
老人养老金/存款
子女支付
多个家庭成员共同承担
商业保险
长期护理保险/政府补贴(如适用
其他
不清楚
*
13.

您觉得目前养老费用对家庭的压力:

无压力
非常大压力
*
14.
  1. 您是否了解养老机构为老人提供的“康复服务/康复训练”内容?

完全不了解
非常了解
*
15.

老人目前日常生活能力

完全依赖他人
完全自理
*
16.

老人近半年是否存在以下情况?

【多选题】
行走/站立能力下降
转移困难(如床椅转移)
容易跌倒或担心跌倒
吞咽/进食困难
言语表达或理解困难
情绪低落/焦虑
无明显变化
不清楚
*
17.
  1. 您主要通过什么途径了解老人康复情况?

【多选题】
护理员/护士口头沟通
康复治疗师沟通
医生沟通
微信群/电话/APP记录
纸质记录/评估表/护理计划
其他
基本没人和我沟通
*
18.
  1. 您是否看过或收到过“功能评估结果/评估表”(如ADL、跌倒风险、认知等)?

看过且能理解要点
看过但不太理解
没看过
不确定是否看过
*
19.
  1. 您认为“功能评估结果”对您有什么作用?

帮助理解老人现状与风险
帮助决定是否开展康复
帮助判断康复效果
用于和机构沟通照护重点
对我没什么用/看不懂
其他
*
20.

沟通配合

非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意主动向机构了解老人的康复与功能状况。
我愿意主动向机构了解老人的康复与功能状况。
当机构提出康复建议时,我会及时回应并参与讨论。
当机构提出康复建议时,我会及时回应并参与讨论。
我能理解机构提供的评估信息或愿意让工作人员解释。
我能理解机构提供的评估信息或愿意让工作人员解释。
我愿意与机构共同设定康复/照护目标(例如:行走、转移、吞咽、预防跌倒等)。
我愿意与机构共同设定康复/照护目标(例如:行走、转移、吞咽、预防跌倒等)。
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21.

行为配合

非常不同意不同意一般同意非常同意
我愿意按照机构建议在探视/居家时配合训练或练习。
我愿意按照机构建议在探视/居家时配合训练或练习。
我会配合提供必要信息(既往病史、用药、功能变化)以便评估。
我会配合提供必要信息(既往病史、用药、功能变化)以便评估。
我愿意协助记录或反馈训练后的变化(例如:站立时间、步态、吞咽情况)。
我愿意协助记录或反馈训练后的变化(例如:站立时间、步态、吞咽情况)。
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22.

决策与资源配合

非常不同意不同意一般同意非常同意
若康复有明确目标与评估依据,我更愿意支持开展。
若康复有明确目标与评估依据,我更愿意支持开展。
我愿意在能力范围内承担合理的康复费用。
我愿意在能力范围内承担合理的康复费用。
我更希望在做出付费决策前,看到清晰的评估与方案说明。
我更希望在做出付费决策前,看到清晰的评估与方案说明。
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23.

情绪与风险认知

非常不同意不同意一般同意非常同意
我担心康复会让老人受累或有风险。
我担心康复会让老人受累或有风险。
我认为康复对高龄/长期卧床老人也可能有意义(如预防并发症、维持功能)。
我认为康复对高龄/长期卧床老人也可能有意义(如预防并发症、维持功能)。
当康复与我对照护的理解不一致时,我仍愿意沟通而不是直接拒绝。
当康复与我对照护的理解不一致时,我仍愿意沟通而不是直接拒绝。
*
24.
  1. 若养老机构提供“功能综合评估+家属沟通说明”,您认为有多大帮助

没帮助
非常有帮助
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25.
  1. 您最希望功能综合评估具备哪些功能?

【多选题】
操作简单、结果直观
能分级(轻/中/重,建议对应方案)
能用于与家属沟通(解释清楚为什么要做康复)
能提示康复启动/转介时机
能追踪变化(前后对比)
能给出家庭配合要点(我能做什么)
其他
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26.

费用合理性感知

非常不同意不同意一般同意非常同意
我认为在养老机构开展康复服务,适当增加费用是可以理解的。
我认为在养老机构开展康复服务,适当增加费用是可以理解的。
只要有明确目标,康复费用在我看来是“必要支出”。
只要有明确目标,康复费用在我看来是“必要支出”。
*
27.

费用—效果权衡

非常不同意不同意一般同意非常同意
如果能看到明确的功能评估结果,我更愿意接受康复费用。
如果能看到明确的功能评估结果,我更愿意接受康复费用。
只要对老人功能维持/改善有帮助,我可以接受一定程度的费用增加。
只要对老人功能维持/改善有帮助,我可以接受一定程度的费用增加。
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28.

支付边界与替代偏好

非常不同意不同意一般同意非常同意
如果康复费用明显增加,我更倾向于选择减少康复频次。
如果康复费用明显增加,我更倾向于选择减少康复频次。
相比付费康复,我更愿意选择由家属在探视或家中配合训练。
相比付费康复,我更愿意选择由家属在探视或家中配合训练。
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29.
假设机构基于功能评估建议开展康复训练:每周 2–3 次,每月额外费用约占当前费用的 10–20%。您的态度是:
可以接受
可以接受,但希望先试行一段时间
需要进一步了解评估结果后决定
不太能接受
完全不能接受
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30.

若您曾经对康复/训练不配合或犹豫,主要原因是?

【多选题】
认为康复效果不明显/无意义
担心老人疼痛、疲劳或发生意外
不了解康复内容与风险控制
与工作人员沟通不顺畅/信息不透明
时间成本高(探视少/工作忙)
经济成本高
老人本人拒绝
家庭内部意见不一致
其他
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31.
  1. 让您更愿意配合康复的条件是?

【多选题】
提供简明评估结果(看得懂)
给出清晰目标与计划(做什么、多久、怎么评估)
定期反馈变化/效果(可量化或可观察)
说明风险控制与注意事项
降低费用/提供分级方案
方便我参与(线上沟通、短视频示范等)
其他
*
32.
  1. 是否愿意后续接受访谈(约15–30分钟)?

联系方式
*
33.

家庭月收入

<5000
5000–9999
10000–19999
20000–29999
≥30000
不方便回答
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