银河花园社区老年人居家养老
健康服务需求问卷调查表

尊敬的老年朋友：

  您好！我们正在展开“老龄化背景下社区居家养老健康服务供需匹配”的调研工作。本次调研旨在了解您对社区居家养老健康服务的实际需求与体验，帮助优化社区养老健康服务的内容、方式与供给效率，让服务更贴合您的生活需要。

   问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，不会泄露您的个人信息。您的真实想法对我们至关重要，请您花费5-8分钟完成这份问卷。感谢您的支持与配合！
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1.您的性别
A.女
B.男
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2.年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁以上
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3.您的居住情况
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女/亲属同住
D.其他
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4.您的月均可支配收入
A.2000元以下
B.2000-4000 3.4000-6000
D.6000上
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5.您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病）：
A.是
B.否
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6.您对日常健康检测的需求频率
A.每日1次
B.每周2-3次
C.每周一次
D.每月一次
E.不需要
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7.您需要的日常医疗服务（可多选）【多选题】
A.定期检查
B.慢性病随访管理
C.上门问诊
D.送药上门
E.急诊急救协助
F.康复理疗
G.中医养生调理
H.社区门诊就近诊疗
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8.是否需要用药指导
A.是
B.否
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9.您是否需要上门护理服务
A.是
B.否
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10.您对紧急医疗救助的期望响应时间
A.10分钟之内
B.10-20分钟
C.20-30分钟
D.30分钟以上
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11.就医交通需求
A.社区到医院接送服务
B.无障碍出行协助
C.就医交通费用补贴诉求
D.无相关需求
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12.服务沟通适配需求
A.大字版健康指引
B.一对一耐心讲解
C.家属同步告知病情
D.医护人员告知病情
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13.您希望获取营养膳食指导的方式
A.线下讲座
B.上门定制食谱
C.社区食堂
D. 家属代学
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14.您是否需要辅助器具适配服务（如轮椅、助行器）
A.是
B.否
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15.您对健康知识科普的内容偏好（可多选）【多选题】
A.老年常见疾病预防
B.合理用药知识
C. 运用康复技巧
D.急救技能
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16.您是否了解社区当前提供的健康服务项目
A.完全了解
B. 部分了解
C.不了解
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17. 您获取社区健康服务的渠道
A.社区通知
B.子女告知
C.邻居推荐
D.其他
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18. 您使用过的社区健康服务满意度（1-5分，1=非常不满意，5=非常满意）：
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
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19. 您认为社区健康服务最需要增加的项目是（可多选）【多选题】
A.夜间健康咨询
B.中医养生服务
C.失能老人专项护理
D.家属照护技能培训
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20.您是否愿意参与社区健康服务的需求调研或意见征集
A.是
B.否
21. 您住在几栋几室，对社区居家养老健康服务的其他建议：*
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