白内障术后随访

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1.您的姓名：
*
2.您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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3.(1)您是否吸烟？
从不吸烟
过去吸烟，但已戒烟 ≥ 6 个月
当前吸烟
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4.您是否饮酒？
从不
每周≥4次
每周2-3次
每月2-4次
每月≤1次
VF-14视功能问卷
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1.看清药瓶上的标签、电话簿、购物价格清单或看手表
（1）是否有困难
是
否
不适用
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2.读书看报
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
3.看清座机电话、墙上的钟表或手机上的数字、阅读字体大的书或报纸
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
4.辨认站在你旁边的熟人
（1）是否有困难
是
否
不适用
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5.看清台阶、楼梯和路边石
（1）是否有困难
是
否
不适用
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6.看交通标识、路标、商店标识、广告牌或车牌号
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
7.做精细的活动，如穿针、缝纫、编织、手工活
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
8.签名或填表
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
9.玩游戏，如麻将、下棋、打牌
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
10.做运动，如打乒乓球、羽毛球、散步、健身操或太极拳等
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
11.做饭
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
12.看电视
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
13.“白天”开车、骑摩托车或自行车
（1）是否有困难
是
否
不适用
*
14.“夜间”开车、骑摩托车或自行车
（1）是否有困难
是
否
不适用
QoV视觉质量问卷
*
1.眩光

（1）您是否会感到眩光?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
2.晕光

（1）您是否会感到晕光?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
3.星状亮光

（1）您是否会感到星状亮光?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
4.雾状视觉

（1）您是否会感到雾状视觉?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
5.视物模糊

（1）您是否会感到视物模糊?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
6.视物变形

（1）您是否会感到视物变形?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
7.视物重影

（1）您是否会感到视物重影?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A不严重
B轻度
C中度
D重度
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
8.（1）您是否会在盯着东西看的时候感到困难?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
*
9.（1）您是否会感到判断距离困难?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（2）这种症状严重吗?
A从不
B偶尔
C经常
D总是
*
（3）这种症状让你困扰吗?
A不困扰
B有点困扰
C比较困扰
D非常困扰
PSQI睡眠情况问卷
1.过去 1 个月您通常上床睡觉的时间是？（请按24 h 制填写）
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时分
*
2.过去 1 个月您每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？
≤15分钟
16~30分钟
30~60min
＞60min
3.过去1个月您每晚实际睡眠的时间有多少？（不等于卧床时间）
每晚实际睡眠的时间小时分钟
*
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4.近1个月，因“入睡困难(30分钟内不能入睡)”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

5.近1个月，因“夜间易醒或早醒”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
6.过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按 24 h 制填写）*
时分
*

7.近1个月，因“夜间起床去上厕所”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

8.近1个月，因出现“呼吸不畅”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

9.近1个月，因出现“咳嗽或鼾声高”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

10.近1个月，因“感觉太冷”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

11.近1个月，因“感觉太热”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

12.近1个月，因“做噩梦”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

13.近1个月，因“疼痛不适”影响睡眠而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

14.近1个月，因“其他影响睡眠的事情”而烦恼？

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

15.近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好
较好
较差
很差
*

16.近 1 个月，您用药物催眠的情况

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

17.近 1 个月，您常感到困倦，难以保持清醒状态吗

无
＜1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
*

18.近 1 个月，您做事情的精力不足吗

没有
偶尔有
有时有
经常有
脱镜情况及满意度
*
1.在以下情况中您是否需要戴眼镜?
(1) 看远处,如开车、看电视等
A是
B否
*
(2)电脑工作、做饭等家务劳动
是
否
*
(3)看近处, 如读书看报、填表写字穿针缝纫等
A是
B否
*
2.您对您的手术效果 是否满意? (不考虑经济因素)
A满意
B部分满意
C不满意
*
3.如果您另一只眼也需要手术，您是否会选择相同的人工晶体?
A是
B否
C不适用
*
4.如果您的亲戚朋友也需要手术，您是否会推荐他们您使用的这种人工晶体?
A是
B否
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