降阶梯随访

随访问卷有助于更好了解您的病情变化，感谢您的配合！
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您的姓名：
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近2周里，没有用药几次？
都按时用药
出现没有用药情况
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没有用药原因
忘记用药
感症状好转自己停止用药
其他原因
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没有用药几次或自己停止用药日期？
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平均来说，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来?
从来没有（0分）
几乎没有（1分）
少数几次（2分）
有几次（3分）
许多次（4分）
绝大多数时间（5分）
因哮喘而无法入睡（6分）
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平均来说，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重?
没有症状（0分）
很轻微的症状（1分）
轻微的症状（2分）
中等程度症状（3分）
较严重的症状（4分）
严重的症状（5分）
很严重的症状（6分）
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总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制?
无任何限制（0分）
很轻微的受限制（1分）
轻微的受限制（2分）
中等程度受限制（3分）
很受限制（4分）
极度受限制（5分）
完全受限制（6分）
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总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难（指感觉呼吸费力或空气不够用）吗?
没有呼吸困难（0分）
很少呼吸困难（1分）
有些呼吸困难（2分）
中等程度呼吸困难（3分）
较严重的呼吸困难（4分）
很严重呼吸困难（5分）
非常严重的呼吸困难（6分）
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总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息（指呼吸时气道发出持续的类似吹口哨或“咝咝”“呼噜”的异常声音）?
没有（0分）
几乎没有（1分）
有些时候（2分）
经常（3分）
许多时候（4分）
绝大多数时间（5分）
所有时间（6分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，由于你的哮喘而觉得呼吸急促（指呼吸频率明显加快）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为灰尘而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为哮喘而觉得烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为咳嗽而感到烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为身边没有哮喘药物可用而感到害怕?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，出现胸部紧缩感或胸部沉闷感?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为香烟雾而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内，你有多少时间，因为你的哮喘而晚上无法睡好觉?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为哮喘而感到担忧?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，胸部出现哮鸣音（指呼吸时听到持续的高音调的类似“哨声”或“音乐声”的附加音）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为天气或空气污染而感到烦恼或不得不避免外出？
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
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在过去的两周里，哮喘限制强体力活动（如仓促之时、锻炼、跑步上楼梯、体育运动）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
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在过去的两周里，哮喘限制中等体力活动（如走路、干家务、做园艺活、购物、爬楼梯）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
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在过去的两周里，哮喘限制社交活动（如谈话、与宠物或孩子玩耍、拜访朋友或亲戚）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
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在过去的两周里，哮喘限制与工作有关的事物（在工作时你必须做的任务）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
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过去2周里，按需使用信必可几次？
无
有加吸
过去2周内加吸几次：
其他反馈问题：
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