基于离散选择实验问卷调查

亲爱的患者朋友：

您好！感谢您在百忙之中参加我们的调查。我们是《基于离散选择实验的肺癌患者术后肺康复选择偏好研究》课题组成员，希望能邀请您参与我们的课题研究问卷调查。为了解您在肺癌术后恢复期的康复偏好，以制定和完善更符合患者偏好与需求的肺康复护理方案，提升您的生活质量，特进行本次调查活动。本次调查采用匿名形式，您的信息和答案会严格保密，仅用于学术研究，请您放心填写！感谢您的支持与合作！

请在您认为正确的答案前打“√”或在“_____”上填写相应的信息。

（一）一般资料调查表

一、基本信息

*
1.性别：
男
女
2.年龄： 岁*
*
3.居住地：
城镇
农村
*
4.教育程度：
小学及以下
初中
高中
大学（大专或本科）
硕士及以上
*
5.婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.居住状况：
独居
与配偶同住
与配偶、子女同住
其他
*
7.您的就职情况：
在职：______（具体职业）
退休
自由职业
无业
*
8.医保类型：
城镇职工医保
城镇居民医保
农村合作医保
商业医保
自费
*
9.家庭人均月收入
＜1000
1000～3000
3001～5000
＞5000
二、疾病情况
*
1.癌症类型：
腺癌
鳞癌
大细胞癌
小细胞癌
其他
不清楚
*
2.术后第几年：
＜1 年
1～2年
3～5 年
＞5 年
*
3.接受过的治疗方式【可多选】： 【多选题】
手术治疗
放射治疗
化学治疗
靶向治疗
其他
（二）肺康复选择偏好调查问卷

以下有12组选择，请分别选出您最喜欢的方案。请注意，方案A和方案B所提供的护理服务对疾病进展、生活质量、心理影响起到同等作用。请根据您的个人意愿分别选择您认为对您有更大效益或便利的方案，在“ □ ”内打“√”。

*

问题1：

您的选择：□方案A          □方案B       □两者都不选

方案A
方案B
两者都不选
*
问题2：
A 方案
B 两者都不选
*
问题3：
A 方案
B 两者都不选
*
问题4：
A 方案
B 两者都不选
*
问题5：
A 方案
B 两者都不选
*
问题6：
A 方案
B 两者都不选
*
问题7：
A 方案
B 两者都不选
*
问题8：
A 方案
B 两者都不选
*
问题9：
A 方案
B 两者都不选
*
问题10：
A 方案
B 两者都不选
*
问题11：
A 方案
B 两者都不选
*
问题12：
A 方案
B 两者都不选
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