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“健康乡村”建设调查问卷【复制】
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基本信息
*
1.
您的性别是
男
女
*
2.
您的年龄是
*
3.
您的地区是（如湖南省长沙市）
4.
您的文化程度是（可选做）
初中及以下
高中/中专
大专及以上
5.
您的家庭年收入范围（可选做）
＜2万
2～5万
＞5万
*
6.
您的身高是(单位为米)
*
7.
您的体重是(单位为千克)
膳食结构和饮食习惯
*
8.
您每天的主食以什么为主
米面
全谷物（如玉米、荞麦）
薯类
其他
*
9.
您家日常烹饪用油主要是
猪油
调和油（如花生油、菜籽油）
植物油
其他
*
10.
您每周吃油炸食品（如油条、炸鸡）的频率是
经常
偶尔
很少
*
11.
您每周吃肉类（猪/牛/鸡/鱼）的频率是
经常
偶尔
很少
*
12.
您是否了解“减油减盐减糖”的健康饮食原则
完全了解
了解一点
不了解
*
13.
您认为您家的饮食口味属于以下哪种（健康成人每天的食盐摄入量应不超过5克）
偏咸（＞5克）
适中（3～5克）
偏淡（＜3克）
不确定
*
14.
您是否在乡村食堂或餐馆看到过菜品营养标识（如热量、盐分含量）
是
否
*
15.
您每周吃新鲜蔬菜的频率是
经常
偶尔
很少
健康状况和健康管理需求
*
16.
您是否曾被医生确诊为以下疾病
【多选题】
高血压
高血脂（血脂异常）
高血糖
均未确诊
不确定
*
17.
如果村里超市开设“低糖低脂”健康食品专区，您是否愿意购买？
愿意
看价格
不需要
*
18.
如果开展社区团购“健康食品+营养师指导”服务，您能接受的月均支出是多少
＜50元
50-100元
100-200元
看具体效果
*
19.
您认为影响乡村居民健康饮食的主要因素是
【多选题】
食材获取不便
传统饮食习惯
营养知识缺乏
经济成本
其他
20.
您希望“健康食品包”包含哪些本地农产品？(如杂粮、红薯、新鲜果蔬等)
21.
您对乡村健康饮食推广的建议是
对于体重管理和健康管理的认知
*
22.
您平均多久测量一次体重
每天
每周
每月
很少
*
23.
您认为自己目前的体重状况是
偏瘦
正常
超重
肥胖
*
24.
您是否听说过国家2025年启动的“体重管理年”活动
是
否
*
25.
通过各种渠道
村广播
卫生院宣传
村干部通知
网络
其他
*
26.
您是否尝试过通过饮食控制或运动进行体重管理
是
否
*
27.
遇到的最大困难是
缺乏专业指导
难以坚持
设施不足
其他
否
*
28.
您认为政府在乡村推广体重管理的关键措施应包括
【
最少
选择1项】
建设健身设施
开展健康讲座
提供免费体检
培训乡村医生
其他
*
29.
您是否愿意参加乡村组织的体重管理小组
愿意
不确定
不愿意
评价对象得分
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