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老年人中风预防健康管理需求调查问卷A
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您好！本次问卷由海龙街社工开展，旨在了解老年人中风预防现状与健康服务需求，分为中风患病老人（防二次中风）、基础病老人（防首次中风）两类人群填写，所有信息严格保密，仅用于优化社区健康服务。问卷无对错之分，请根据您真实情况作答，感谢您的配合！
第一部分 基础信息
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1、您属于哪一类人群?
A. 有中风病史（缺血性 / 出血性中风）
B. 患有高血压 / 糖尿病 / 高血脂等基础病，无中风史
2、若第 1 题选 A:您的中风类型
A. 缺血性中风
B. 出血性中风
3、若第 1 题选 A:中风确诊时长
A. 1 年以内
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上（请注明）
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4、若第 1 题选 B:您患有的基础病（可多选）
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 高血脂
D. 冠心病
E. 其他
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5、您的年龄
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
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6、居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老院居住
E.其他（请注明）
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第二部分 A 组:中风病史老人（预防二次中风）
一、康复与慢病用药管理
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7、中风后日常自理情况
A. 完全自理（穿衣、吃饭、散步无困难）
B. 轻度困难，可独立完成大部分活动
C. 中度困难，需家人部分协助
D. 重度困难，大部分行动依赖他人
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8、服药情况
A. 每日按时服药，从未漏服
B. 偶尔忘记吃药
C. 经常漏服/自行减药、停药
D. 因药物副作用不愿坚持服药
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9、您出现漏服、减药、停药的最主要原因是?（单选）
A. 记忆力差没人提醒
B. 自觉身体好转无需吃药
C. 药物副作用难受
D. 看不懂用药说明、不清楚剂量
E. 买药路途远、购药麻烦
F. 无以上情况，我一直按时服药
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10、服药存在哪些困扰（可多选）
【多选题】
A. 不清楚正确药量
B. 担心药物副作用
C. 忘记服药无提醒
D. 看不懂药品说明书
E. 买药、取药不方便
F. 无任何困扰
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11、复查情况
A. 遵医嘱定期复查
B. 身体不适才去复查
C. 很少复查、几乎不去医院
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12、若您没有定期复查，主要原因是?（可多选）
【多选题】
A. 行动不便，出行就医困难
B. 认为没有不舒服就不用复查
C. 无人陪同就医
D. 不清楚复查重要性
E. 挂号排队流程繁琐
F. 我能做到定期复查，无此困扰
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13、复查后能否听懂医生关于防二次中风的叮嘱?
A. 完全听懂并严格执行
B. 听懂一部分，很难做到
C. 听不懂，无人讲解
二、二次中风预防认知与行为
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14、您清楚哪些因素会诱发二次中风?（可多选）
【多选题】
A. 高血压波动
B. 高血糖、高血脂
C. 重油重盐饮食
D. 熬夜、过度劳累
E. 情绪激动、生气
F. 缺乏运动
G. 烟酒刺激
H. 不清楚任何诱因
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15、您日常会做哪些预防措施（可多选）
【多选题】
A. 每日监测血压 / 血糖
B. 清淡饮食，控盐控油
C. 坚持散步、轻度锻炼
D. 稳定情绪，少生气
E. 戒烟限酒
F. 定期体检
G. 基本不做任何预防
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16、您难以长期坚持中风预防行为的首要根源是?（单选）
A. 缺乏专业指导，不知道怎么做
B. 自控力差，饮食运动难以约束自己
C. 独居缺少家人、社工监督
D. 身体机能差，无力开展运动
E. 不重视，觉得再次中风概率低
F. 无困难，能长期坚持各项预防
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17、预防二次中风过程中最大难点（可多选）
【多选题】
A. 不知道适合自己的饮食方案
B. 不会科学锻炼
C. 很难管住嘴、迈开腿
D. 不会监测指标
E. 没人监督，容易松懈
F. 无明显困难
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18、是否时常担心再次中风?
A. 非常担心，影响日常心情睡眠
B. 偶尔担心，但不影响生活
C. 几乎不担心
三、社区健康管理服务需求
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19、您希望社区社工提供哪些中风预防服务（可多选）
【多选题】
A. 中风康复知识讲解
B. 居家康复动作指导
C. 上门 / 定点测血压血糖
D. 定时服药、复查提醒
E. 中风急救知识教学
F. 病友交流互助活动
G. 上门陪伴、代购、就医陪同
H. 不需要任何服务
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20、是否需要社工帮您解读血压、血糖监测数值?
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要，自己能看懂
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21、是否愿意参加社区中风康复老人交流活动?
A. 愿意，希望多交流经验
B. 无所谓，有空就参加
C. 不愿意，不想参与集体活动
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22、中风后自理能力不足是否影响您中风预防管理?
A. 影响很大（无人照料或照料不足、就医不便等）
B. 有一点影响
C. 完全不影响
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23、您期望社区社工多久对接一次您的健康情况?
A. 每周 1 次
B. 每半个月 1 次
C. 每月 1 次
D. 季度 1 次
E. 仅有需要时联系
24、对社区健康服务有哪些建议:
（开放题）
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第三部分 通用题目（所有受访者填写）
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25、您更偏好哪种社区服务形式?
A. 上门一对一服务
B. 社区集中课堂活动
C. 电话 / 微信提醒咨询
D. 纸质宣传手册自学
26、除中风预防相关健康服务外，您还有哪些生活、照料需求:
（开放题）
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再次感谢您耐心完成本次问卷！后续社区将根据大家需求优化健康管理服务，若您有健康相关需求，可随时联系社区社工，祝您身体健康！
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老年人中风预防健康管理需求调查问卷A
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