应激相关心理认知损伤数据采集问卷[复制]

您好！本问卷用于采集与应激相关心理认知损伤相关的典型数据。请您根据自身真实情况作答，题目没有对错之分。您的信息将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的配合！
第一部分：基本信息
*
评估者姓名
编号（数字+名字缩写）
*
您的年龄（周岁）：
请填写18至60之间的整数
*
您的性别：
女
男
*
您的教育程度：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生或以上
*
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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您是否有规律饮酒史？
无
有
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您是否有吸烟史？
无
有
*
您是否有物质滥用史？
无
有
*
您是否有既往诊断的躯体疾病？
无
有
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