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欧林金葡菌疫苗每日温度监控&每日医嘱查看登记
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请大家每日预筛,每天3次查看培养基和免疫原性样本温度记录,17点30前填写问卷
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1.
问卷填写人姓名
*
2.
中心号
*
3.
中心名称
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4.
今天进行电话随访例数(受试者编号),病历是否记录
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5.
有没有新发生的4级AE或者潜在4级AE(参考方案后面AE评估标准),若有请进行详细描述(包含研究者考虑以及判断、相关性等)
是
请写明哪个受试者,什么AE
*
否
*
6.
今天是否查看住院患者医嘱
是
否
请填写未看的原因
*
*
7.
受试者有无合并用药异常情况,有请描述
*
8.
今天是否有疑似感染相关异常(包括:未及时拍照审核、本地采样未采301,免疫原性未同步采集等)
否
是
若异常请描述
*
*
9.
今天免疫原性样本是否有超温?(请填写“是”或“否”),若有超温请备注何时开始超温,超温多久,超温多少
否
是
若有超温请备注
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10.
今天免疫原性样本最低温和最高温的区间是?(比如:-28至-21℃)
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11.
今天是否3次查看培养基、免疫原性样本的最低温和最高温
是
否
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12.
未按项目组要求每天3次查看培养基和免疫原性样本最低温和最高温的原因是?
*
13.
今天培养基是否有超温?(请填写“是”或“否”),若有超温请备注何时开始超温,超温多久,超温多少
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14.
今天培养基最低温度和最高温区间是?(项目组要求培养基避光,2-25℃保存)
*
15.
中心是否有异常情况?
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