预出院消化疾病患者出院宣教相关情况调查问卷

尊敬的患者：

您好！本次调查旨在了解消化内科预出院患者的心理状态、对出院宣教的接受度及护理依从性相关情况，仅用于临床护理研究，问卷采用匿名形式，所有数据仅作科研分析，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的配合与支持！
一、基本信息
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1.
 您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
 您的年龄：
A. 18-30岁
B. 31-45岁
C. 46-60岁
D. 60岁以上
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3.
您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您所患消化疾病类型：
A. 慢性胃炎
B. 消化性溃疡
C. 肠炎
D. 胰腺炎
E. 其他（请注明）
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5.
 本次住院时长：
A. 1-3天
B. 4-7天
C. 8-14天
D. 14天以上
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6.
焦虑自评量表（SAS）

请您根据最近一周的实际感受，选择最符合的选项（1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间）

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我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
 我手脚发抖打颤
 我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳很快
我觉得心跳很快
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我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我呼气吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
 我常常要小便
 我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
我做噩梦
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7.
抑郁自评量表（SDS）

请您根据最近一周的实际感受，选择最符合的选项（1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间）

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我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
 我觉得一天之中早晨最好
 我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我心跳比平时快
 我无缘无故地感到疲乏
 我无缘无故地感到疲乏
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我的头脑跟平常一样清楚
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得经常做的事情并没有困难
 我觉得不安而平静不下来
 我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
 我觉得作出决定是容易的
 我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会生活得好些
我认为如果我死了别人会生活得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
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8.
心理依从性量表

请您根据自身实际情况，对下列表述选择最符合的选项（1=完全不同意，2=不太同意，3=一般，4=比较同意，5=完全同意）
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我会严格遵从医护人员的出院用药指导
我会严格遵从医护人员的出院用药指导
 我愿意配合医护人员完成出院前的各项宣教工作
 我愿意配合医护人员完成出院前的各项宣教工作
我会主动遵循医护人员告知的饮食禁忌要求
我会主动遵循医护人员告知的饮食禁忌要求
我会按照医护人员指导的方式进行病情自我监测
我会按照医护人员指导的方式进行病情自我监测
 我愿意按时返回医院进行复诊
 我愿意按时返回医院进行复诊
我会主动改掉不利于疾病康复的生活习惯
我会主动改掉不利于疾病康复的生活习惯
对于医护人员的康复指导，我会认真落实执行
对于医护人员的康复指导，我会认真落实执行
出院后遇到健康问题，我会主动咨询医护人员
出院后遇到健康问题，我会主动咨询医护人员
我认可医护人员给出的出院康复方案
我认可医护人员给出的出院康复方案
我会积极做好自我护理，促进疾病康复
我会积极做好自我护理，促进疾病康复
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9.
出院宣教相关反馈

1. 您接受的出院宣教方式为
A.常规统一口头讲解+健康手册
B.个性化针对性宣教（一对一沟通、专属指导等）
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10.
您对本次出院宣教内容的满意度：
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
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11.
您认为出院宣教对您居家康复的帮助程度：
A. 完全没有帮助
B. 帮助较小
C. 一般
D. 帮助较大
E. 帮助极大
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12.
4. 您对后续出院宣教还有哪些建议？（开放性填空）
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